劉琳，金文波，林玉玲，黃文平

（河南省南陽市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 南陽 473000）

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）已成為當(dāng)今世界的主要疾病負(fù)擔(dān)，在大多數(shù)國家CVD己成為首要的致死原因。國內(nèi)調(diào)查[1]顯示，我國每年約有350萬人死于CVD，占總死亡41%，居各種死因的首位。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是多種CVD危險因素的聚集狀態(tài)，包括肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、高三酰甘油（triglyceride，TG）、低高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及高血壓，已成為世界主要的公共衛(wèi)生問題。青少年由于學(xué)習(xí)壓力增加，攝入能量過多，體育鍛煉和體力活動減少，導(dǎo)致肥胖、超重、MS青少年增多。我國6城市MS流行現(xiàn)狀研究[2]發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖青少年合計占總?cè)巳旱?9.9%，其中符合MS診斷的比例為28.8%（2007年國際糖尿病聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)）。目前，多數(shù)研究主要集中于探討MS是否是預(yù)測CVD的獨立危險因素之一[3-4]，而關(guān)于MS不同代謝組分對CVD的影響的研究鮮見，尤其是對于青少年尚缺乏此方面的數(shù)據(jù)。因此，本研究通過分析MS青少年不同代謝組分與CVD的相關(guān)性，探討早期發(fā)現(xiàn)CVD的高危指標(biāo)，為確定早期預(yù)防和干預(yù)的有效措施和手段提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2016年6月于南陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科就診和體檢中心查體的MS青少年（MS組）288例。其中，男性167例，女性121例；年齡11～16歲，平均（12.44±2.16）歲。另選取同期體檢中心體檢健康青少年（NC組）250例。其中，男性133例，女性117例；年齡10～15歲，平均（12.81±2.22）歲。MS診斷符合2009年國際糖尿病聯(lián)盟針對兒童青少年的MS統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡10～16歲，腰圍（waist circumference，WC）≥同年齡同性別兒童WC范圍中的第90百分位數(shù)節(jié)點值為高WC，同時具備至少下列2項：①空腹血糖（fast plasma glucose，F(xiàn)PG）≥5.6 mmol/L或已確診為2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mullitus，T2DM）；②收縮壓（systolic blood pressure, SBP）≥130 mmHg或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥ 85 mmHg；③ HDL-C＜1.03 mmol/L；④TG≥1.70 mmol/L。其中，WC第90百分位數(shù)節(jié)點值根據(jù)我國2010年公布的數(shù)據(jù)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及父母均為河南南陽人，且長居本地，飲食習(xí)慣符合當(dāng)?shù)仫嬍?；?個月體重穩(wěn)定；除在學(xué)校進(jìn)行的體育課外，無規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣或活動；受試者家屬同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：基線有心血管事件者；近2周患有急慢性感染者；繼發(fā)性肥胖、繼發(fā)性高血壓、確診糖尿病、血脂紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全及心功能Ⅱ級以上者；曾行或現(xiàn)正行藥物或手術(shù)治療肥胖者。本研究經(jīng)過倫理委員會審核。

1.2 方法

收集受試者的性別、年齡、家族史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、CVD）。按照MONICA方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CVD定義為發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦录停ɑ颍┠X卒中事件。其中冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡：腦卒中事件包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中及不能分類腦卒中，但不包括一過性腦缺血和其他原因引起的腦血管病。

禁食10～12 h，于次日晨起7∶00～8∶00測量身高、體重、WC、血壓，計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。采集空腹靜脈血檢測FPG、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)Ins）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂及血尿酸（serum uric acid，SUA），進(jìn)餐后2 h檢測餐后2 h血糖（two-hour postprandial plasma glucose，2 hPG）。血糖、血脂及SUA采用Olympus 400全自動生化分析儀檢測（葡萄糖氧化酶法和酶法）。HbA1c通過美國Bio-Rad公司VARIATⅡ糖化血紅蛋白檢測系統(tǒng)測定（高效液相色譜法）。FIns采用放射免疫法。采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostalic model assessment IR，HOMA-IR）=FIns×FPG/22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，影響因素分析用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組代謝組分比較

MS 組 WC、BMI、SBP、DBP、FPG、FIns、TG、TC、SUA及HOMA-IR均高于NC組，HDL-C低于NC組（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同性別青少年代謝指標(biāo)異常檢出率比較

在同性別人群中，MS組各代謝指標(biāo)異常的檢出率高于NC組（P＜0.05）；在不同性別人群中，各代謝指標(biāo)異常檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同性別青少年MS患者代謝組分比較

女生組WC、BMI、SBP、FPG、FIns及HOMAIR均低于男生組（P＜0.05）。見表3。

2.4 不同MS人群CVD的危險因素分析

設(shè)正常青少年為對照組，在校正年齡、性別、青春發(fā)育期后，分別以MS總?cè)巳?、MS男生、MS女生為因變量，以WC、FPG≥5.6 mmol/L、BP≥130/85 mmHg、HDL-C＜1.03 mmol/L等差異有統(tǒng)計學(xué)意義的MS代謝組分為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MS總?cè)巳?、MS男生、MS女生患CVD的危險性分別是正常青少年的17.5倍（95%CI：10.23，49.37）、9.74 倍（95%CI：3.60，30.25）和 9.01 倍（95%CI：3.08，26.40）。MS、MS女生、MS男生各代謝組分與CVD危險性最高的分別為BP≥130/85 mmHg、BP≥130/85 mmHg及高WC。見表4。

表1 兩組代謝組分的比較

表2 不同性別青少年代謝指標(biāo)異常檢出率的比較 例（%）

表3 不同性別青少年MS患者代謝組分的比較 （±s）

表3 不同性別青少年MS患者代謝組分的比較 （±s）

SBP/（mmHg，±s）男167 12.14±2.37 90.37±10.75 27.56±3.74 131.75±13.43女121 12.52±2.00 84.12±9.71 26.13±3.22 126.32±13.00 t值 -1.471 5.070 3.498 3.432 P值 0.142 0.000 0.001 0.001組別 例數(shù) 年齡/（歲，±s）WC/（cm，±s）BMI/（kg/m2，±s）HbA1c/（%，±s）男75.83±8.77 5.71±0.55 39.74±7.38 6.58±0.81 5.99±0.70女76.17±8.64 5.12±0.49 38.10±6.14 6.66±0.80 5.93±0.65 t值 -0.327 9.402 2.054 0.312 1.972 P值 0.744 0.000 0.041 0.755 0.050組別DBP/（mmHg，±s）FPG/（mmol/L，±s）FIns/（mIU/ml，±s）2 hPG/（mmol/L，±s）

續(xù)表3

表4 不同MS人群CVD的危險因素

3 討論

MS以肥胖、糖代謝異常（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（高TG血癥和/或低HDL-C癥）、高血壓及腹部肥胖等多種危險因素在個體聚集為特征，這些因素相互關(guān)聯(lián)，直接促進(jìn)動脈粥樣硬化性CVD的發(fā)生。研究[7]認(rèn)為，兒童及青少年時期胰島素抵抗、血壓、血脂水平與成年后密切相關(guān)，可持續(xù)到成年甚至延續(xù)終生。因此，重視兒童及青少年時期肥胖及其代謝指標(biāo)的改變，早期干預(yù)，對預(yù)防成年CVD有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，MS組WC、BMI、SBP、DBP、FPG、FIns、TG、TC、SUA及HOMA-IR均高于NC組，HDL-C低于NC組，且在同性別人群中，MS組各代謝指標(biāo)異常的檢出率高于NC組，與國內(nèi)外多項研究[8-9]結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，男生組WC、BMI、SBP、FPG、FIns及HOMA-IR均高于女生組?？紤]與男生肉類、高脂類食物攝入量高，對飲食品種及個人外觀的關(guān)注程度小于女生，導(dǎo)致男生肥胖率、高WC檢出率均高于女生有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，MS青少年發(fā)生CVD的危險性是正常青少年的17.5倍。研究[10]證實，青少年患有MS與成人期CVD發(fā)生具有相關(guān)性。劉成國等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)，MS與CVD存在一定的關(guān)系，即使在調(diào)整性別、年齡、吸煙、飲酒及家族史等傳統(tǒng)CVD危險因素后，這種關(guān)系仍然存在。目前，關(guān)于MS與CVD關(guān)系的性別差異仍存在爭議。RACHAS等[12]研究認(rèn)為，在調(diào)整各種混雜因素后，相對于非MS者，女性MS者發(fā)生各種CVD的相對危險度高于男性，女性為2.56倍，男性為1.39倍。而針對我國香港和大陸地區(qū)的研究[13]則發(fā)現(xiàn)，男性MS者心血管死亡風(fēng)險要高于女性。以上均為在成年或老年MS人群CVD發(fā)生相對危險度的研究，而針對于青少年的研究少見。在本研究中，MS男生和MS女生發(fā)生CVD的危險性分別是正常青少年9.74倍和9.01倍，男生略高于女生?？赡艿脑驗椋孩匐S年齡的增長，男生青少年BMI、WC及血壓等指標(biāo)增加速度高于女生，且超重和肥胖率發(fā)生率也高于女生[14]，由肥胖而引起的一系列健康問題男生也多于女生。但是這種差異是否是因為發(fā)育差異所引起的，還需要進(jìn)一步研究確定。②本研究納入的研究對象為11～16歲青少年，隨年齡增長、教育水平提高，逐漸意識到肥胖的危害，而且女生開始注重外貌美丑、身材好壞，有意識的會進(jìn)行體重控制，而男生對個人關(guān)注程度＜女生。③研究[15]認(rèn)為，處于此年齡段的男生高脂、高熱量的肉類食物攝入量高于同年齡段的女生，可能是導(dǎo)致男生肥胖率、高WC率高于女生的原因之一。④青春期后女生體內(nèi)雌激素可能有減低脂肪組織炎癥反應(yīng)的作用[16]，可能通過減低脂肪組織炎癥反應(yīng)對肥胖及代謝產(chǎn)生影響，保護(hù)機(jī)體。

本研究還發(fā)現(xiàn)，MS和MS女生人群各代謝組分中，CVD危險性最高的指標(biāo)均BP≥130/85 mmHg，而MS男生人群CVD危險性最高的指標(biāo)為高WC。研究[17]發(fā)現(xiàn)，兒童體重每增加10 kg，SBP升高0.3～0.4 kPa，DBP升高0.1～0.4 kPa。劉國成等[11]研究發(fā)現(xiàn)，將MS組分引入調(diào)整后，MS組分中僅高血壓是CVD的危險因素。泰國的一項隊列研究[18]中發(fā)現(xiàn)，多因素分析對MS各組分之間進(jìn)行相互調(diào)整后，僅高血壓仍與CVD有聯(lián)系。MS患者高血壓的特征是血壓水平輕、中度增高，但血壓變異性較大，血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，靶器官損害發(fā)生率較高且較嚴(yán)重，表現(xiàn)為左心室肥厚與擴(kuò)大，微量白蛋白尿、頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加活粥樣斑塊形成。研究[19]表明，肥胖的健康危害不但與體脂含量有關(guān)，更與脂肪的分布部位有關(guān)，尤其是脂肪在腹部的異位聚集，其機(jī)制主要因為腹部內(nèi)臟脂肪的特殊性，其過度累積導(dǎo)致一系列脂代謝和胰島素代謝紊亂，從而引起血脂、血壓和血尿酸等異常。中心性肥胖在一定程度上反映內(nèi)臟脂肪的堆積。有研究[20]表明，中心性肥胖患者患高血壓、胰島素抵抗、血脂代謝紊亂及2型糖尿病的風(fēng)險高于外周性肥胖。多數(shù)研究采用WC作為中心型肥胖的評價指標(biāo)，其是能夠間接反映腹部脂肪堆積的最便利的指標(biāo)，且具有性別、年齡特異性。

綜上所述，MS青少年患CVD的風(fēng)險增加，血壓升高是當(dāng)?shù)豈S青少年人群發(fā)生CVD危險性最高的代謝指標(biāo)，而MS女生為血壓升高，男生為高WC。因此，應(yīng)該針對此地區(qū)特點，在不影響生長發(fā)育的基礎(chǔ)上積極控制青少年體重，降低超重或肥胖發(fā)生率，進(jìn)而降低血壓和WC，對改善代謝異常，預(yù)防成年后心腦血管疾病的發(fā)生有重要作用。但是由于本研究樣本量有限，且MS代謝組分影響CVD的危險性受人種、飲食習(xí)慣或生活環(huán)境等多種因素影響，因此，本研究結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量，行多中心試驗進(jìn)一步驗證。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1] 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 中國心血管病報告2011[M]. 北京: 中國大百科全書出版社, 2012: 150-153.

[2] 兒童代謝綜合征中國工作組. 中國六城市學(xué)齡兒童代謝綜合征流行現(xiàn)狀研究[J]. 中華兒科雜志, 2013, 51(6): 409-413.

[3] KANG G, GUO L, GUO Z, et al. Impact of blood pressure and other components of the metabolic syndrome on the development of cardiovascular disease[J]. Cite J, 2010, 74(3):456-461.

[4] KHANG Y H, CHO S I, KIM H R. Risks for cardiovascular disease, stroke, ischaemic heart disease, and diabetes mellitus associated with the metabolic syndrome using the new harmonised definition: findings from nationally representative longitudinal data from all Asian population[J]. Atherosclerosis, 2010, 213(24): 579-585.

[5] ZIMMET P, A1BERTI G, KAUFMAN F, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents[J]. Lancet, 2007, 369(40):2059-2061.

[6] 馬冠生, 季成葉, 馬軍, 等. 中國7～18歲學(xué)齡兒童青少年腰圍界值點研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2010, 31(6): 609-615.

[7] DANIEL S R, GREER F R. Lipid screening and cardiovascular health in childhood[J]. Clin Report, Pediatrics, 2008, 122(1): 198-208.

[8] XU H, LI Y, LIU A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome among children from six cities of China[J]. BMC Public Health,2012, 12(1): 1-8.

[9] HOSSEINI-ESFAHANI F, MOUSAVI NASL KHAMENEH A,MIRMIRAN P, et al. Trends in risk factors for cardiovascular disease among Iranian adolescents: the Tehran Lipid and Glucose Study, 1999～2008[J]. J Epidemiol, 2011, 21(21): 319-328.

[10] 陳曉波. 兒科內(nèi)分泌學(xué)-診治與實踐[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012: 324.

[11] 劉成國, 阮連生, 鄭海濱, 等. 代謝綜合征與心血管疾病的關(guān)系及其組分間的交互作用[J]. 中國臨床保健雜志, 2016, 19(1):34-37.

[12] RACHAS A, RIFFAITIN C, BARBERGER-GATEAU P, et al.Clinical usefulness of the metabolic syndrome for the risk of coronary heart disease does not exceed the sum of its individual components in older men and women. The Three-City(3c)Study[J]. Heart, 2012, 98(8): 650-655.

[13] SUN D L, WANG J H, JIANG B, et al. Metabolic syndrome VS.its components for prediction of cardiovascular mortality: a cohort study in Chinese elderly adults[J]. J Geriatr Cardiol, 2012, 9(2):123-129.

[14] SLEDDEES E F, GERARDS S M, THIJS C, et al. General parenting, childhood overweight and obesity-inducing behaviors:a review[J]. Int J Pediatr Obes, 2011, 6(2-2): e12-27.

[15] 王嫣嫣, 熊豐, 張亞妮, 等. 重慶市7～16歲兒童青少年代謝綜合征組分的調(diào)查及影響因素分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016, 41(10): 1069-1075.

[16] BROWN L M, CLEQQ D J. Central effects of estradiol in the regulation of food intake, body weight, and adiposity[J]. J Steroid Biochem Mol Biol, 2010, 122(1-3): 65-73.

[17] 劉軍廷, 趙小元, 程紅, 等. 北京市學(xué)齡兒童肥胖類型與心血管危險因素的關(guān)聯(lián)性研究[J]. 中國流行病學(xué)雜志, 2014, 35(5):3-8.

[18] TANOMSUP S, AEKPLAKORN W, SRITARA P, et al. A comparison of components of two definitions of the metabolic syndrome related to cardiovascular disease and all-cause mortality in a cohort study in Thailand[J]. Diabetes Care, 2007, 30(8):2138-2140.

[19] 田雨, 趙連成, 李瑩, 等. 代謝綜合征與心血管疾病的前瞻性研究[D]. 北京: 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 2013.

[20] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中國糖尿病雜志,2014, 22(8): 30-31.