丁文婷，王心穎，徐英輝，高倩，崔永健，魏琰

（河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

腦卒中又稱腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA），是一種具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率特征的臨床急癥[1]。其中缺血性CVA約占CVA的60%～70%，腦缺血嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元不可逆性的損傷。如何盡可能恢復(fù)腦組織所需血供，降低其神經(jīng)損害已成為臨床一個(gè)研究熱點(diǎn)。溶栓治療是目前已知較為有效的一種治療方法，然而后續(xù)可能發(fā)生的再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。已有研究表明，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)（remote ischemic postconditioning，RIPostC）能激活人體內(nèi)源性自我保護(hù)[2]，其機(jī)制是大腦等組織器官在長(zhǎng)時(shí)間缺血后再灌注前對(duì)其遠(yuǎn)隔部位進(jìn)行重復(fù)的短暫性和非致死性缺血處理。誘導(dǎo)機(jī)體腦組織的缺血耐受，避免直接對(duì)缺血部位進(jìn)行實(shí)施，易于控制所施加的缺血刺激強(qiáng)度，避免對(duì)缺血部位再次刺激，實(shí)現(xiàn)對(duì)腦神經(jīng)組織的保護(hù)作用[3]。血小板凝聚率（platelet aggregation，PAG）及對(duì)血小板凝聚功能的檢測(cè)，是評(píng)價(jià)血小板功能、機(jī)體凝血狀態(tài)的重要指標(biāo)[4]，血脂代謝水平與腦血管疾病密切相關(guān)[5]。缺血修飾白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）是缺血標(biāo)志物的一種，有利于機(jī)體缺血狀態(tài)的早期診斷[6]。本研究對(duì)缺血性CVA患者采用非侵襲性肢體缺血后處理，并對(duì)其治療前后血清生化指標(biāo)變化情況進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床更好的分析治療此類患者提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月-2017年6月就診于哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治存在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄的志愿者200例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各100例。實(shí)驗(yàn)組男性69例，女性31例；平均年齡（61.33±9.21）歲。對(duì)照組男性65例，女性35例；平均年齡（62.15±8.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲、性別不限；②符合缺血性CVA和短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭顱CT或MRI確診；③缺血性CVA發(fā)病或短暫性腦缺血發(fā)病30 d內(nèi)；④有癥狀性顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且狹窄程度為50%～90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①30 d內(nèi)應(yīng)用溶栓治療；②受試前神經(jīng)系統(tǒng)病情加重；③患有無法控制的高血壓、嚴(yán)重心臟病；④顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈畸形及煙霧病等非動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄；⑤肝腎功能異?；蛴谐鲅獌A向；⑥既往有顱內(nèi)或內(nèi)臟出血；⑦遠(yuǎn)隔肢體病變。所有受試者均告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書；⑧受試者主動(dòng)要求退出研究并撤回知情同意書；⑨失訪；⑩未執(zhí)行研究方案。兩組在年齡、性別構(gòu)成比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組均在病室由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師給予遠(yuǎn)端肢體循環(huán)加壓缺血處理，其方法為：患者端坐，將血壓袖套固定在雙側(cè)上臂，加壓200 mmHg，5 min/次，5次/d，每2次間隔休息5 min，以達(dá)到遠(yuǎn)隔肢體缺血和復(fù)流循環(huán)的效果，持續(xù)使用12個(gè)月。對(duì)照組不進(jìn)行任何特殊處理。研究期間所有患者伴隨的不同疾病不限制用藥、不限制基礎(chǔ)疾病的臨床常規(guī)治療（如抗血小板藥物、降脂穩(wěn)斑藥物及降糖藥物等）。醫(yī)生每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，了解其身體一般情況，并告知發(fā)生任何不良事件時(shí)應(yīng)及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)師溝通。

1.3 血清生化指標(biāo)的測(cè)定

1.3.1 標(biāo)本采集實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)12個(gè)月時(shí)均囑患者禁食12 h，次日清晨空腹采集外周靜脈血8 ml，1 h內(nèi)在4℃環(huán)境溫度下促凝管中離心得其血清標(biāo)本，置于零下20℃冰箱冷藏，2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.3.2 測(cè)定方法嚴(yán)格按照說明書利用DXC800全自動(dòng)生化分析儀（美國Beckman公司）檢測(cè)其血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血脂中高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）及總膽固醇（total cholesterol，TC）水平。參考水平：Hcy為5.0～15.0 μmol/L，高密度脂蛋白為0.7～2.0 mmol/L，總膽固醇為3.0～5.2 mmol/L。利用白蛋白-鈷離子結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢測(cè)IMA，參考值為0～64 ku/L。其中人血清IMA試劑盒（長(zhǎng)沙頤康科技開發(fā)有限公司）生產(chǎn)，其結(jié)果由吸光度單位表示；PAG用比濁法（血小板聚集功能檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)）[6]進(jìn)行測(cè)定，參考范圍為35～65。每1份樣本均重復(fù)檢測(cè)2次，取其平均值記錄。以上檢測(cè)內(nèi)容及過程均由同一實(shí)驗(yàn)員進(jìn)行進(jìn)操作測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清Hcy水平和血脂水平比較

治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清Hcy水平，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清Hcy水平相較于服藥前均降低，且兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前中HDL和TC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后HDL較之前升高，TC較治療前降低，且兩組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后IMA、PAG比較

兩組治療前IMA和PAG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后降低，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，且兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后血清Hcy和血脂水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后血清Hcy和血脂水平比較 （±s）

組別 Hcy（μmol/L） HDL（mmol/L） TC（mmol/L）實(shí)驗(yàn)組治療前 19.33±2.37 1.03±0.29 7.89±1.64治療后 12.65±1.04 2.39±0.02 5.33±0.18差值 6.68±1.33 -1.36±0.27 -2.36±1.46對(duì)照組治療前 19.46±2.16 0.96±0.21 7.71±1.56治療后 16.52±1.11 2.02±0.33 5.72±0.60差值 3.94±1.05 t值 6.063 4.152 4.649 P值 0.029 0.040 0.035

表2 兩組治療前后IMA、PAG水平差值的比較 （±s）

表2 兩組治療前后IMA、PAG水平差值的比較 （±s）

組別 IMA/（u/ml） PAG/%實(shí)驗(yàn)組治療前 97.22±18.11 72.22±7.98治療后 88.60±13.06 51.76±1.69對(duì)照組治療前 96.91±18.63 73.16±7.51治療后 92.22±14.54 65.76±1.00 t值 4.906 11.722 P值 0.030 0.001

3 討論

缺血性CVA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其主要是由多種原因所致的腦組織血液供應(yīng)障礙。嚴(yán)重時(shí)引起腦組織缺血性壞死，發(fā)病多為突發(fā)事件[8]。臨床表現(xiàn)為口齒不清、口眼歪斜等相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。溶栓是目前臨床公認(rèn)有效治療缺血性CVA的療法，但溶栓適應(yīng)癥和嚴(yán)格溶栓時(shí)間窗選擇均限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。以往研究表明，RIPostC是對(duì)非重要器官進(jìn)行人為的缺血處理，使機(jī)體產(chǎn)生一定程度的缺血耐受，即機(jī)體內(nèi)源性的神經(jīng)保護(hù)。避免對(duì)重要臟器造成損傷的同時(shí)減輕缺血再灌注時(shí)造成的副作用[9-10]，其操作簡(jiǎn)單、可控性較強(qiáng)，有利于在臨床廣泛開展[11]。

血清成分中的Hcy是人體內(nèi)蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物之一，其濃度過高時(shí)與血管的病變有一定相關(guān)性。以往研究也表明，高濃度Hcy作為血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞分化及凋亡，加速疾病的發(fā)展，在一定程度反映出病變的嚴(yán)重程度[12]。本研究中，Hcy與缺血性CVA的發(fā)病有一定相關(guān)性，RIPostC能在一定程度減輕CVA的病理改變。血脂成分中HDL的ApoA1具有膽固醇逆行轉(zhuǎn)運(yùn)作用[13]，即將體內(nèi)多余的膽固醇運(yùn)送回肝臟組織中進(jìn)行代謝，且還具有抗血栓形成和改善血管內(nèi)皮的功能[14]。當(dāng)HDL的結(jié)構(gòu)及功能均受到一定程度破壞時(shí)，體內(nèi)膽固醇水平升高，其與TC比值是臨床中用來評(píng)估CVA危險(xiǎn)程度的1個(gè)重要指標(biāo)。已有研究表明，低水平的HDL發(fā)生缺血性CVA的相對(duì)危險(xiǎn)度高達(dá)2.92[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)HDL的結(jié)構(gòu)及功能均受到一定程度破壞，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后，HDL及膽固醇水平均得到改善，與以往的研究結(jié)果相一致[16]。聚集率是評(píng)價(jià)血小板功能的重要指標(biāo)，當(dāng)血管受損時(shí)血小板內(nèi)多種活性物質(zhì)被激活，功能發(fā)生改變，使其外源性的凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，增大血栓形成的可能，甚至促使缺血性CVA的發(fā)生[17]，因此，體外檢測(cè)血小板的聚集功能對(duì)于缺血性CVA患者預(yù)后的評(píng)價(jià)具有重要的臨床意義。PAG檢測(cè)方法主要有光學(xué)比濁法和血栓彈力圖分析法，研究表明兩者檢測(cè)結(jié)果具有良好的一致性，但前者操作簡(jiǎn)單且所需費(fèi)用較低[18]。本研究選用比濁法對(duì)兩組PAG進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CVA患者PAG升高，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)遠(yuǎn)隔缺血治療后其血小板聚集效應(yīng)得到有效抑制，表明其CVA的危險(xiǎn)性下降。

IMA是血清白蛋白在機(jī)體缺血組織中代謝所產(chǎn)生的一種大分子物質(zhì)，是目前發(fā)現(xiàn)臨床運(yùn)用較為客觀、有效的一種早期缺血診斷的生化標(biāo)志物質(zhì)[19]。本研究的結(jié)果顯示，治療前兩組缺血性CVA患者血清中IMA含量較正常值范圍升高，提示IMA與缺血性CVA嚴(yán)重程度具有一致性，與以往的研究相符[20]。治療后實(shí)驗(yàn)組血清IMA水平下降，表明RIPostC能夠有效降低其疾病的危險(xiǎn)性。

綜上所述，本研究結(jié)果從血脂水平、PAG等不同角度證實(shí)RIPostC療法能有效降低缺血性CVA患者病情的危險(xiǎn)程度，對(duì)其預(yù)后有較好的促進(jìn)作用。

參 考 文 獻(xiàn)：

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