王一然，王春燕，李鵬

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

隨著社會(huì)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）不僅僅是老年病，其在中青年人群中的發(fā)病率和病死率也逐年升高，CHD的發(fā)生更易導(dǎo)致中青年患者產(chǎn)生焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)[1]。焦慮狀態(tài)是CHD發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，同時(shí)影響疾病的預(yù)后[2]。隨著雙心醫(yī)學(xué)診療模式的轉(zhuǎn)變，心理因素在診療過(guò)程中起著舉足輕重的作用。本研究回顧性觀察早發(fā)CHD患者焦慮狀態(tài)的發(fā)生情況，并分析各種因素與焦慮的關(guān)系，從而探討早發(fā)CHD患者焦慮狀態(tài)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，焦慮對(duì)患者短期預(yù)后的影響，為醫(yī)院更好地開(kāi)展雙心診療提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年8月-2016年10月該院就診的冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）確診為早發(fā)CHD患者120例。其中，男性69例，女性51例；年齡（52.83±6.76）歲。早發(fā)CHD[3]是指發(fā)病年齡男性≤55歲或女性≤65歲的CHD患者。CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛[4]，不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南[5]以及2008年我國(guó)采用的心肌梗死全球統(tǒng)一定義[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡男性≤55歲或女性≤65歲，并在該院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI確診為CHD患者；②所有患者住院期間均進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分調(diào)查，根據(jù)總分是否＜14分，分為焦慮組65例和非焦慮組55例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡男性＞55歲或女性＞65歲，既往有精神病史或有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②問(wèn)卷填寫(xiě)不完善或無(wú)法完成量表填寫(xiě)；③近期急性感染、腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全；④甲狀腺功能異常；⑤術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)自身或家庭重大事件等對(duì)患者情緒造成嚴(yán)重影響。入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 量表問(wèn)卷調(diào)查

HAMA是精神科臨床中常用的量表之一?！吨袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》[7]將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥診斷及程度劃分的依據(jù)。故采用HAMA對(duì)患者是否發(fā)生焦慮進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)師完成，整個(gè)評(píng)估過(guò)程由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)精神科醫(yī)生參與并指導(dǎo)。根據(jù)HAMA總分反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度?？偡郑?4分，提示存在具有臨床意義的焦慮狀態(tài)；14～27分為輕度焦慮；21～28分為中度焦慮；＜29分為重度焦慮。

1.3 基本資料采集

所有患者入院后給予CHD的規(guī)范治療，包括藥物治療（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸脂類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑）和（或）介入治療。同時(shí)采集并記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病病史、吸煙史、陳舊心肌梗死病史及文化程度等基本臨床資料，入院24 h內(nèi)完成測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血常規(guī)、血尿酸、肌酐、血脂全項(xiàng)[包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipo pro tein，LDL-C）]及血糖等各項(xiàng)生化指標(biāo)。所有患者均接受心臟彩超檢查，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular ejection fraction，LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影方法

經(jīng)橈動(dòng)脈常規(guī)投照行左、右冠狀動(dòng)脈造影，過(guò)程中發(fā)現(xiàn)主要血管狹窄直徑≥50%，確診為病變血管。同時(shí)評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，即造影示腔徑狹窄≥50%累及左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈的支數(shù)，分為單支、雙支及多支病變。左主干病變者，均定義為雙支；若同時(shí)伴右冠狀動(dòng)脈病變則視為多支病變。

1.5 隨訪

所有入選者出院后通過(guò)電話，心內(nèi)科門(mén)診進(jìn)行為期180 d的短期隨訪，觀察其用藥依從性、再次心肌梗死、心絞痛、再次血運(yùn)重建、心源性或非心源性死亡等臨床事件的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，兩組比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，多組間比較采用K-W檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸模型篩選早發(fā)CHD患者焦慮狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、BMI、各項(xiàng)生化指標(biāo)、血細(xì)胞、LVEDD、LVEF及糖尿病例數(shù)等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但焦慮組女性、高血壓、吸煙史、心肌梗死（陳舊和急性）、而穩(wěn)定性心絞痛例數(shù)、雙支及雙支以上病變、PCI治療、高中以上文化程度其所占比例低于非焦慮組，焦慮組的hs-CRP水平高于非焦慮組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 焦慮程度比較

隨著焦慮程度的增加，hs-CRP水平、高血壓、雙支及以上病變、PCI例數(shù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 焦慮狀態(tài)危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)單因素分析，將兩組有差異因素hs-CRP（hs-CRP≥10 mg/L）、女性、高血壓、吸煙史、心肌梗死、雙支或雙支以上血管病變、PCI治療、高中以上文化程度進(jìn)行多因素非條件Logistics回歸分析，其中高血壓、心肌梗死、PCI治療、雙支或雙支以上血管病變是早發(fā)CHD患者焦慮狀態(tài)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床資料比較

表2 焦慮程度的比較

表3 焦慮狀態(tài)危險(xiǎn)因素多因素Logistics回歸分析

附圖 Kaplan-Meier法繪制生存曲線

2.4 隨訪

失訪3例。7例患者用藥依從性差，自行減藥或改服中藥治療，焦慮組5例，非焦慮組2例。8例患者因再發(fā)心絞痛再次住院，焦慮組7例和非焦慮組1例。其余患者均無(wú)再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心源性或非心源性死亡等臨床事件的發(fā)生。通過(guò)對(duì)入選患者隨訪的生存分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，提示焦慮組患者180 d無(wú)事件生存率低于非焦慮組（P=0.049）。見(jiàn)附圖。

3 討論

隨著生活水平提高，CHD的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查[8]，15～59歲人群中，CHD已成為第2位死亡原因。該人群在家庭、社會(huì)、工作中承擔(dān)著承前啟后的重要角色。因此，焦慮情緒極易產(chǎn)生，并貫穿于疾病治療、康復(fù)和預(yù)防的整個(gè)過(guò)程。研究表明[9]，早發(fā)CHD焦慮癥的發(fā)病率高達(dá)20%～60%。本研究中，焦慮狀態(tài)的發(fā)病率為54%，程度以輕中度為主，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近。焦慮可加重CHD的臨床癥狀、增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重影響預(yù)后，是CHD心源性死亡的危險(xiǎn)因素[10]。

本研究中，女性及高中以上文化程度更易發(fā)生焦慮。女性患者的性激素是其重要的生理機(jī)制，尤其中青年女性高的雌激素水平。當(dāng)代女性的社會(huì)生活壓力不亞于男性，其社會(huì)心理學(xué)因素也是誘發(fā)焦慮的重要因素。國(guó)外報(bào)告特別指出[10]，患有CHD的年輕女性，由于焦慮因素的存在，增加CHD不良事件的發(fā)生，且增加死亡率，因此女性患者的心理健康問(wèn)題不容忽視。中青年人群大多具有良好的文化背景，這使其對(duì)事物的敏感性過(guò)高，對(duì)自身疾病治療有較高的認(rèn)知，但臨床醫(yī)學(xué)這種極強(qiáng)的專業(yè)性知識(shí)如缺乏專業(yè)指導(dǎo)，會(huì)形成認(rèn)知上的迷茫，故這種強(qiáng)烈反差極易產(chǎn)生焦慮情緒。此外，合并有高血壓、陳舊心肌梗死、雙支或雙支以上血管病變、PCI治療也影響焦慮狀態(tài)的產(chǎn)生。對(duì)早發(fā)CHD患者，在長(zhǎng)期慢性疾病的存在下，或血管病變較多、或經(jīng)過(guò)再血管化治療，源于此人群在社會(huì)中承擔(dān)重要的角色，對(duì)疾病本身更易產(chǎn)生恐慌、思想負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)焦慮；再者PCI治療表示病變程度較重，該常識(shí)加重患者對(duì)病情的擔(dān)憂。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示[11]，PCI術(shù)后存在肯定焦慮者占70%。因此，在重度焦慮患者中，高血壓及PCI治療例數(shù)占有較大比例。經(jīng)本研究統(tǒng)計(jì)分析，高血壓、心肌梗死、雙支或雙支以上血管病變、PCI治療為發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素。

CHD是一種慢性炎癥性疾病，有學(xué)者認(rèn)為[12]，焦慮可加速炎性介質(zhì)生成、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，且CHD合并焦慮癥患者體內(nèi)CRP、白介素6等炎癥因子水平高。本研究中，焦慮組的hs-CRP高于非焦慮組，且隨著焦躁程度的加重，hs-CRP的水平也在逐漸升高。此外，焦慮組吸煙例數(shù)高于非焦慮組。炎癥可能作為一中間橋梁，將這種雙心疾病互為因果，相互促進(jìn)，煙草本身為一促炎癥介質(zhì)也參與其中。

LANA等人[13]研究提示，焦慮影響CHD不良事件的發(fā)生，并增加其全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)入選患者進(jìn)行180 d的短期隨訪，焦慮組的用藥依從性較差，其無(wú)事件生存率顯著低于非焦慮組。中青年人群對(duì)疾病的康復(fù)時(shí)間及好轉(zhuǎn)率有較高要求，但焦慮狀態(tài)可能使患者非心源性的主觀不適持續(xù)存在，與焦躁情緒形成惡性循環(huán)，降低CHD二級(jí)預(yù)防用藥的依從性；同時(shí)，焦慮影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、血管內(nèi)皮功能、血小板及凝血因子等[14]，可能該系列因素共同增加疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率。

綜上所述，早發(fā)CHD患者主要為中青年人群。在治療這一特殊人群心臟器質(zhì)性病變的同時(shí)，對(duì)其心理因素的干預(yù)同樣重要。通過(guò)對(duì)早發(fā)CHD患者焦慮狀態(tài)危險(xiǎn)因素的分析，盡早識(shí)別焦慮人群，盡快進(jìn)行“雙心治療”從而改善患者心理障礙，保證身心健康，提高生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)：

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