朱土福， 黎昌國

直腸癌是指距離肛緣12 cm以內(nèi)的直腸惡性腫瘤，臨床上最有效的治療方式為根治性手術(shù)切除[1]。局部晚期直腸癌患者，分型多為中低位，根治性切除率不高，保肛率較低，且局部復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期效果不理想[1-3]。尋找一種既可滿足根治性切除的要求，且利于保留肛門的治療方式是目前臨床醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。術(shù)前放療具有降期的作用，有利于提高患者手術(shù)根治性切除率以及保肛率[5-6]，常用的放療模式有術(shù)前短程放療和術(shù)前常規(guī)放療兩種[7-9]。本研究比較了短程放療和常規(guī)放療對直腸癌的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇廣東省茂名市人民醫(yī)院2014年1月至2016年6月的Ⅱ期或Ⅲ期直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者經(jīng)手術(shù)病理確診為局部晚期直腸癌；② 年齡<70歲；③ 術(shù)前未接受其他治療；④ 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤ KPS評分在80分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心腦血管疾??；② 嚴(yán)重的肝、腎功能不全者；③ 有放療禁忌證；④ 有嚴(yán)重精神疾病；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。共納入研究對象67例。短程放療組34例，常規(guī)放療組33例。短程放療組和常規(guī)放療組的一般資料見表1，兩組性別、年齡、直腸癌分期、直腸癌部位相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 放療方法

1.2.1 放療設(shè)備 均使用美國瓦里安醫(yī)用電子直線加速器。

1.2.2 短程放療組 術(shù)前放療總劑量為25 Gy，5 Gy/次，每天1次，共行5次放療。采用前后對穿垂直照射，照射界上界為第5腰椎下緣，兩側(cè)界為真骨盆外15 mm，下界為肛門下緣，在放療結(jié)束后1周內(nèi)行外科手術(shù)。

1.2.3 常規(guī)放療組 術(shù)前放療總劑量為45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，持續(xù)5周，放療部位同短程放療，4～6周后行外科手術(shù)。

1.2.4 手術(shù)方式 兩組患者外科手術(shù)方式視具體情況而定，根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況等選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，要求遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm，下段直腸癌遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪截至2017年6月，比較兩組患者腫瘤T分期的降期、保肛率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率、1年生存率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T分期降期和保肛率的比較

常規(guī)放療組的T分期降期情況和保肛率均高于短程放療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者T分期降期、保肛率比較[例(%)]

2.3 兩組患者局部復(fù)發(fā)率和1年生存率的比較

兩組患者局部復(fù)發(fā)率、1年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者局部復(fù)發(fā)率和1年生存率比較[例(%)]

3 討論

外科手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，保肛率低[10]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11-12]。術(shù)前放療可縮小原發(fā)病灶，消滅亞臨床病灶，具有降低直腸癌分期，提高保肛率的作用[13-14]。同時(shí)，減滅腫瘤細(xì)胞，減少術(shù)中腫瘤種植發(fā)生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存時(shí)間，已成為Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[15-16]。常見的術(shù)前放療模式包括短程放療和常規(guī)放療兩種，目前對于這兩種方法尚有爭議，本研究旨在為直腸癌術(shù)前放療方式的選擇提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)放療組T分期降期和保肛率均高于短程放療組，可能與放療模式有關(guān)。常規(guī)放療中劑量足夠，且間隔時(shí)間足夠長，腫瘤組織壞死和纖維化明顯，腫瘤組織縮小明顯，T分期降期更好；而短程放療時(shí)間集中，放療與手術(shù)間隔時(shí)間也較短，腫瘤未得到充分縮小，因此T分期降期較差。而在手術(shù)過程中，常規(guī)放療組腫瘤縮小明顯，與齒狀線距離更為清晰，有利于形成安全的遠(yuǎn)端切緣，從而保留肛門括約肌，提高保肛率。在本研究中，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、1年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組放療模式均對直腸癌有較好的效果。Pach等[17]和Eitta等[18]的研究結(jié)果提示放療并非影響預(yù)后的主要因素，病理類型可能是影響預(yù)后的主要因素。當(dāng)前，術(shù)前放療出現(xiàn)許多進(jìn)展，有超分割放療、三維適形放療等新的形式[19-20]，也有將放療和化療藥物、靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)前控制直腸癌，這些技術(shù)均有著廣闊的發(fā)展空間[21-26]。

本研究還有許多不足之處，首先是樣本量不夠多，研究結(jié)果的說服力尚有欠缺。其次是本研究為回顧性，今后應(yīng)行前瞻性研究進(jìn)一步觀察療效。調(diào)查患者生存率方面僅觀察了患者1年生存率，未隨訪3年、5年的生存率，這也是下一步的研究方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馮海洋， 李德川. 直腸癌外科治療進(jìn)展[J]. 實(shí)用腫瘤雜志， 2006， 21(3)： 283-286.

[2] 李道娟， 李倩， 賀宇彤. 結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢[J]. 腫瘤防治研究， 2015， 42(3)： 305-310.

[3] 辛磊， 柏愚， 李兆申. 結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2014， 34(12)： 1214-1218.

[4] Lin JK， Lee LK， Chen WS， et al. Concurrent chemoradiotherapy followed by metastasectomy converts to survival benefit in stage IV rectum cancer[J]. J Gastrointest Surg， 2012， 16(10)： 1888-1896.

[5] Dahl O， Fluge ?， Carlsen E， et al. Final results of a randomised phase III study on adjuvant chemotherapy with 5 FU and levamisol in colon and rectum cancer stage Ⅱ and Ⅲ by the Norwegian Gastrointestinal Cancer Group[J]. Acta Oncol， 2009， 48(3)： 368-376.

[6] Schulze T， Wust P， Gellermann J， et al. Influence of neoadjuvant radiochemotherapy combined with hyperthermia on the quality of life in rectum cancer patients[J]. Int J Hyperthermia， 2006， 22(4)： 301-318.

[7] 杜冰清， 鐘曉剛， 麥威， 等. 直腸癌術(shù)前放療的研究進(jìn)展[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2012， 19(12)： 1357-1361.

[8] 萬覺鋒， 章真. 直腸癌術(shù)前放療進(jìn)展[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016(2)： 127-132.

[9] 魏曉崗， 張景山， 趙海劍， 等. 直腸癌術(shù)前新輔助放射治療的臨床意義[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2008，(1)： 63-65.

[10] Uslu A， Postaci H， Yetis H， et al. Longitudinal surveillance of mid-and distal rectum cancer in a subset of patients with specific histology[J]. Hepatogastroenterology， 2011， 58(106)： 388-394.

[11] 張利飛， 裴海平. 結(jié)直腸癌預(yù)后預(yù)測研究進(jìn)展[J]. 中國普通外科雜志， 2015， 24(4)： 581-588.

[12] 邵紅梅， 馮瑞， 朱紅， 等. 中國人群結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素的Meta分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2014， 22(2)： 174-177.

[13] 李偉波. 局部晚期直腸癌術(shù)前放療的臨床療效研究[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016，(13)：38.

[14] 林燦潔， 袁曉佳， 文小芝. 局部Ⅱ～Ⅲ期直腸癌術(shù)前放療研究進(jìn)展[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015， 21(11)： 13-15.

[15] 何玉， 文慶蓮. 直腸癌術(shù)前放療的研究進(jìn)展[J]. 西南軍醫(yī)， 2016， 18(3)： 267-270.

[16] 賈紹昌， 陳堅(jiān)， 江濤， 等. 短程術(shù)前放療對直腸癌治療效果的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2010， 23(6)： 622-624.

[17] Pach R， Kulig J， Richter P， et al. Erratum to： Randomized clinical trial on preoperative radiotherapy 25 Gy in rectal cancer-treatment results at 5 year follow-up[J]. Langenbecks Arch Surg， 2012. DOI：10.1007/s00423-012-0940-x.

[18] Eitta MA， El-Wahidi GF， Fouda MA， et al. Preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer： a prospective randomized study of two different approaches[J]. J Egypt Natl Canc Inst， 2010， 22(3)： 155-164.

[19] 閻保強(qiáng)， 侯紅玉， 李曉輝， 等. 術(shù)前口服希羅達(dá)化療同步放療治療老年直腸癌的效果觀察[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2017， 26(11)： 2005-2006.

[20] 何玉， 文慶蓮. 直腸癌術(shù)前放療的研究進(jìn)展[J]. 西南軍醫(yī)， 2016， 18(3)： 267-270.

[21] Benevento I， De Felice F， Musio D， et al. The Addition of Target Therapy to Neoadjuvant Chemoradiotherapy in Locally Advanced Rectal Cancer： A Review[J]. Chemotherapy， 2017，62(5)：314-322.

[22] Tian X， Nguyen M， Foote HP， et al. CRLX101， a Nanoparticle-Drug Conjugate Containing Camptothecin， Improves Rectal Cancer Chemoradiotherapy by Inhibiting DNA Repair and HIF1α[J].Cancer Res，2017，77(1)：112-122.

[23] De Felice F， Musio D， Tombolini V. Radiation target volume definition after induction chemotherapy in locally advanced rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis， 2016，31(9)：1659.

[24] Hong TS， Moughan J， Garofalo MC， et al. NRG Oncology Radiation Therapy Oncology Group 0822： A Phase 2 Study of Preoperative Chemoradiation Therapy Using Intensity Modulated Radiation Therapy in Combination With Capecitabine and Oxaliplatin for Patients With Locally Advanced Rectal Cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2015，93(1)：29-36.

[25] Avallone A， Piccirillo MC， Delrio P， et al. Phase 1/2 study of valproic acid and short-course radiotherapy plus capecitabine as preoperative treatment in low-moderate risk rectal cancer-V-shoRT-R3 (Valproic acid--short Radiotherapy--rectum 3rd trial)[J]. BMC Cancer， 2014，14：875.

[26] Mardjuadi FI， Carrasco J， Coche JC， et al. Panitumumab as a radiosensitizing agent in KRAS wild-type locally advanced rectal cancer[J]. Target Oncol， 2015，10(3)：375-383.