何龍光， 車斯堯， 陳欽壽

目前我國肝癌發(fā)病人數(shù)已超過全球發(fā)病人數(shù)1/2[1]。肝癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況較多，且易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、心理狀態(tài)差等情況，使得術(shù)后康復(fù)緩慢，住院時間延長，住院費(fèi)用增加。隨著生命科學(xué)發(fā)展，提出了快速康復(fù)外科 (fast track surgery，F(xiàn)TS) 理念[2]，該理念在生理病理學(xué)的基礎(chǔ)上，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)對外科手術(shù)患者實(shí)施針對性的治療措施[3]，以減輕患者心理、生理性應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)其康復(fù)，縮短治療時間。我科采用FTS應(yīng)用于肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期處理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省高州市人民醫(yī)院2015年1月至2017年5月收治的50例肝癌切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病史、影像學(xué)資料等支持診斷為肝癌；②患者神志清楚，自愿參加本研究；③麻醉ASA評級Ⅰ～Ⅱ級；④肝功能Child-Pugh A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病及重要臟器嚴(yán)重功能障礙；②精神障礙、視聽障礙者；③中途退出研究者；④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2015年1月至2016年3月入組的25例作為對照組，2016年4月至2017年5月入組的作為觀察組。對照組男13例，女12例，年齡32～72歲，平均年齡45.75歲；觀察組男14例，女11例，年齡32～74歲，平均年齡46.13歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法，入院后完善肝功能等各種術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前1 d告知患者注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食12 h、禁水8 h。術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管，手術(shù)行氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)中常規(guī)配合。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)生命體征監(jiān)測，密切觀察腹腔引流液情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用相應(yīng)治療措施。

1.2.2 觀察組 采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理方法，按照患者入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的時間順序制定FTS方案。具體如下：①患者入院48 h：對擬行肝癌切除術(shù)患者進(jìn)行心理和身體狀態(tài)評估，以糾正患者營養(yǎng)不良狀況和不良心理狀態(tài)為目的，為手術(shù)的順利開展打好基礎(chǔ)。②術(shù)前24 h：責(zé)任護(hù)士術(shù)前宣教，使患者了解整個手術(shù)的大體流程和疾病相關(guān)情況，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等，以減輕患者心理應(yīng)激和生理應(yīng)激情況；通知術(shù)前禁食6 h，禁水2 h；術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。③術(shù)中：注意保暖，控制輸液量和輸液溫度，嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，應(yīng)用保溫毯保溫，防止患者低體溫情況出現(xiàn)和并發(fā)癥發(fā)生；采用氣管插管全身麻醉，行肝切除時控制中心靜脈壓在3～5 cmH2O，減少出血。④術(shù)后：手術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵和肌注非甾體類止痛劑，予個體化充分鎮(zhèn)痛；手術(shù)后2～4 h鼓勵并幫助患者進(jìn)行床上活動；術(shù)后24 h內(nèi)予拔除胃管，幫助患者下床活動，指導(dǎo)其康復(fù)訓(xùn)練；如無惡心、嘔吐開始進(jìn)食，由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)飲食。

1.3 觀察項(xiàng)目

對兩組患者術(shù)后首次排氣時間、首次下床時間、胃管拔除時間、住院時間進(jìn)行比較，并對兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肝功能指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組術(shù)后一般情況比較

觀察組首次排氣時間、首次下床時間、拔胃管時間、住院時間均短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(2/25)，對照組為48.0%(6/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 觀察組與對照組術(shù)后一般情況比較

表2 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：*：與對照組比較χ2=4.855，P<0.001

2.3 觀察組與對照組術(shù)后3天肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后第3天檢測兩組患者血清白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，結(jié)果兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 觀察組與對照組術(shù)后3天肝功能指標(biāo)比較

3 討論

FTS由學(xué)者Kehlet等提出，以患者為中心融入醫(yī)療的新概念，以盡早康復(fù)、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的模式[4]。隨著“以人為本”思想的深入，F(xiàn)TS得到了廣泛重視[5]。FTS理念在促進(jìn)康復(fù)方面效果顯著：① 術(shù)前心理評估和宣教可有效緩解患者負(fù)性情緒，調(diào)整其心理狀態(tài)，達(dá)到減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的作用[6]。② 以“少出血、少輸血”為原則。循證證據(jù)顯示，術(shù)中出血會增大手術(shù)難度和手術(shù)時機(jī)，進(jìn)而加重創(chuàng)傷，是導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)慢的重要因素之一[7]。同時術(shù)中輸血會影響患者免疫功能，增大了感染、腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[8]。本文觀察組術(shù)中將中心靜脈壓控制在3～5 cmH2O，能夠顯著降低術(shù)中出血量，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)的目的，這與陳國棟等[9]研究結(jié)果相一致。③ 注意術(shù)中保溫。研究證實(shí)，術(shù)中低溫會使傷口感染率增加，還可能造成心律失常等并發(fā)癥。本研究中，觀察組應(yīng)用保溫毯保溫，使體溫維持在36.5～37.5 ℃，以避免低溫引起的代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。④ 術(shù)后盡早排氣、盡早下床活動、盡早進(jìn)食是FTS理念的重要環(huán)節(jié)。盡早下床活動能夠促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。盡早進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，可減少麻痹性腸梗阻發(fā)生，可減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究顯示，觀察組術(shù)后首次排氣時間、首次下床時間、拔胃管時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，對照組為48.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念能促進(jìn)肝癌切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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