莫麗娟 熊小琴 祝健嬋 趙頂余

【摘要】 目的 探討改良軟組織修補片單切口尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的可行性及療效。 方法 14例女性壓力性尿失禁患者， 均采用改良軟組織修補片單切口尿道中段懸吊術進行治療， 觀察患者的治療效果、手術時間、出血量及并發(fā)癥（血腫、膀胱損傷、感染、補片排斥及排尿困難）情況。結果 手術時間為25～40 min， 平均手術時間（30±4）min（去除陰道前壁修補時間）；手術出血量為20～60 ml， 平均出血量（30±11）ml。術后無一例患者出現(xiàn)血腫、膀胱損傷、感染、補片排斥及排尿困難等并發(fā)癥。術后隨訪6個月～3年， 有14例患者復診壓力試驗和尿墊試驗均陰性， 其中治愈11例， 顯效3例， 無效0例， 總有效率為100%。結論 改良軟組織修補片單切口尿道中段懸吊術簡單、微創(chuàng)、恢復快、適應性好， 治療壓力性尿失禁有效可行。

【關鍵詞】 壓力性尿失禁；尿道中段懸吊術；軟組織修補片

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.029

尿失禁是指小便與自身意志無關的排出情況。女性由于肥胖、糖尿病、產(chǎn)傷、慢性便秘、雌激素水平下降等原因患上壓力性尿失禁， 患者在咳嗽、舉提重物或大笑、打噴嚏時即有尿液不由自主地流出。中國成年女性壓力性尿失禁高達18.9%， 在50～59歲年齡段患病率達28%[1]。無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術（tension-free vaginal tape， TVT）是治療壓力性尿失禁的主要方法。但TVT材料價格較高， 材料組織較硬， 有報道異物感及補片排斥案例。本院根據(jù)TVT進行改良， 使用軟組織補片， 更接近人體組織， 減少異物感及補片排斥。改良固定的部位， 簡化手術操作， 減少手術并發(fā)癥， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年8月～2014年5月在本院治療的女性壓力性尿失禁患者14例， 年齡30～67歲， 平均年齡51歲， 分娩1～4次， 平均分娩2次；其中7例合并行陰道前壁修補；臨床出現(xiàn)腹壓增加及起立活動時有頻繁的尿失禁9例， 起立活動變化體位即有尿失禁5例， 均為中重度尿失禁患者。14例誘發(fā)試驗及膀胱頸抬舉試驗均為陽性。術前常規(guī)檢查排除泌尿系感染和陰道炎。有5例患者術前在門診行盆底治療15次， 效果不明顯后選擇手術治療。

1. 2 手術方式

1. 2. 1 尿道懸吊帶制作 采用美國庫克COOK軟組織修補片C-SLH-4S-2×3一片， 大小為2 cm×3 cm， 裁剪成2片1 cm×3 cm， 用7號不可吸收絲線從中間將兩片裁剪后的補片進行縫合， 盡量保持補片平展， 制作成1 cm×5 cm的懸吊帶。

1. 2. 2 手術方法 患者取硬膜外麻醉或靜脈麻醉， 取截石位， 留置尿管， 在距離尿道口正中下1 cm的陰道前壁做一1.5 cm的縱形切口， 切開陰道前壁后向外上大約45°頓性銳性分離至兩側恥骨下支上1/3下方。用2個小甲狀腺鉤充分暴露恥骨骨膜， 將懸吊帶一頭兩個角用普理靈不可吸收縫線縫合于骨膜上2針固定， 盡量保持懸吊帶平展。自尿道下方通過形成“U”形， 另一端固定對側同一水平恥骨下支骨膜上， 固定前調整吊帶松緊度， 在吊帶與尿道間能放置小彎鉗尖端， 向膀胱注入水300 ml， 拔除尿管， 逐漸收緊吊帶并囑患者用力咳嗽， 或術者用手掌在膀胱區(qū)加壓輔助， 見尿道口有1～2滴尿流出為宜。排空膀胱， 修剪補片長度并用普理靈線固定于另一端恥骨下支骨膜。

1. 2. 3 術后處理 術后陰道填塞碘伏紗塊壓迫止血， 術后12 h后取出。留置尿管1～2 d， 拔除尿管時需注意患者排尿情況， 一旦出現(xiàn)排尿困難， 必要時需再次留置尿管48 h， 并夾閉尿管定期開放鍛煉膀胱功能。多與患者溝通， 告知術后初期排尿可能出現(xiàn)不適感， 減少患者思想負擔減少緊張情緒。術后使用抗生素預防感染。對于年老及前壁修補患者術后可短期局部陰道壁涂結合雌激素軟膏， 減少陰道瘢痕形成。術后1個月復診查看陰道前壁傷口情況排除補片外露情況。囑禁止性生活2個月， 避免便秘及重體力勞動減少腹壓增加。

1. 3 觀察指標及療效評估標準 觀察患者的治療效果、手術時間、出血量及并發(fā)癥（血腫、膀胱損傷、感染、補片排斥及排尿困難）情況。療效評估標準[2]：治愈：誘發(fā)試驗及膀胱頸抬舉試驗均為陰性， 尿墊試驗陰性（1 h尿墊試驗<2 g）， 生活質量評估改善>90%；顯效：1 h尿墊試驗<10 g， 生活質量評分改善75%～90%；無效：術后癥狀稍有改善， 但達不到上述標準則為無效?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

2 結果

手術時間為25～40 min， 平均手術時間（30±4）min（去除陰道前壁修補時間）；手術出血量為20～60 ml， 平均出血量（30±11）ml。術后無一例患者出現(xiàn)血腫、膀胱損傷、感染、補片排斥及排尿困難等并發(fā)癥。術后隨訪6個月～3年， 有14例患者復診均壓力試驗和尿墊試驗陰性， 其中治愈11例， 顯效3例， 無效0例， 總有效率為100%。

3 討論

壓力性尿失禁有手術治療及非手術治療， 非手術治療包括盆底肌鍛煉、盆底肌電刺激治療、減肥、藥物治療等。對輕度壓力性尿失禁可考慮首先， 其具有并發(fā)癥少、風險少優(yōu)點， 非手術治療也可用于手術前后的輔助治療。但對于中重度尿失禁非手術治療效果不佳。陰道無張力尿道中段懸吊術是治療中、重度壓力性尿失禁的一線治療方案。

DeLancey[2]于1994年提出尿道中段吊床理論假說。正常情況下， 隨著腹內壓的增高， 尿道被緊壓于“吊床”樣的支撐結構以對抗， 就像支撐底板一樣阻止漏尿 。當支撐結構減弱， 腹壓增加時膀胱頸和近段尿道會旋轉下移， 如果同時伴有尿道開放， 就會發(fā)生壓力性尿失禁。認為伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升， 是控尿的主要機制之一。Ulmsten等[3]應用TVT治療壓力性尿失禁， 為壓力性尿失禁的治療帶來全新的革命。近年來， 各種經(jīng)陰道單切口尿道中段懸吊的新術式不斷出現(xiàn)。本研究選取的手術方式屬于陰道單切開微小吊帶手術。在經(jīng)過恥骨后路徑及經(jīng)過閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術的基礎上， 發(fā)展的一種更微創(chuàng)、體內放置吊帶更少、無身體皮膚切開的治療方法。短期隨訪的在治愈率為50%～90%[4， 5]。但目前該類型吊帶價格昂貴， 導致不能廣泛在基層醫(yī)院開展。本研究目的采取用軟組織修補片COOK（J）C-SLH-4S-2×3制作成懸吊帶， 代替昂貴合成材料吊帶， 兩端用不可吸收普理靈線固定于恥骨下支骨膜， 改變固定部位， 減少膀胱損傷、血腫等并發(fā)癥。形成“吊床”樣的支撐結構。

農(nóng)村婦女分娩次數(shù)比城市女性多， 產(chǎn)傷并發(fā)癥率高于城市， 體力勞動多， 導致出現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生率比城市高， 但觀念保守及經(jīng)濟能力不足等因素導致中重度尿失禁女性真正的統(tǒng)計數(shù)字偏差， 極大影響婦女生殖健康。本研究操作簡單， 補片費用不高， 適合在基層醫(yī)院開展。手術的注意事項及技巧：①用2個小甲狀腺鉤充分暴露恥骨下支骨膜， 確保定位準確。②用不可吸收線將補片固定于骨膜上， 避免脫落， 普利靈不可吸收線表面光滑， 減少絲線的不適感。③補片必須在無張力下放置于尿道中段下面， 注意術中調整松緊度。④術后24 h拔除尿管， 注意患者排尿情況， 一旦出現(xiàn)排尿困難需再次留置尿管及必要時尿道擴展。

根據(jù)本組資料， 認為改良軟組織修補片尿道中段懸吊術有以下優(yōu)點：①操作簡單， 創(chuàng)傷小， 便于在基層醫(yī)院開展。該術式不通過膀胱周圍及恥骨后面避免膀胱損傷及形成恥骨后血腫。陰道小切口術后恢復快。出血量少。②費用合理， 補片費用大約5千元， 大大減輕患者經(jīng)濟負擔， 讓更多農(nóng)村中重度壓力性尿失禁患者獲益。③軟組織補片是取材于豬的小腸黏膜下層的組織制成， 為生物材料， 質地軟， 接近人體組織， 易朔形， 貼服于正常人體組織， 適應性好。本文研究結果中并無一例出現(xiàn)異物感及補片排斥情況。但本組資料病例數(shù)少， 隨訪時間較短， 需進一步增加病例數(shù)證實。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組. 女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2011， 46（10）：796-798.

[2] Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence： the hammock hypothesis. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 1994， 170（6）：1720-1723.

[3] Ulmsten U， Henriksson L， Johnson P， et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. International Urogynecology Journal & Pelvic Floor Dysfunction， 1996， 7（2）：81-86.

[4] 楊進瓊， 盧少紅， 蔡浩然. 經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床研究. 中國婦幼保健， 2012， 27（12）：1894-1896.

[5] 陳信良， 劉彧， 童曉文， 等. 改良經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床效果評價. 中華泌尿外科雜志， 2007， 28（8）：555-557.

[收稿日期：2017-12-11]