段曉蓓 陳相猛

【摘要】 目的 觀察原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）的高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）影像學(xué)特點(diǎn)， 并結(jié)合病理、臨床表現(xiàn)進(jìn)行討論， 以此提高其診斷準(zhǔn)確率。 方法 回顧性分析12例原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者的HRCT影像學(xué)特征等， 并與病理組織對(duì)照， 觀察結(jié)果。結(jié)果 病理結(jié)果顯示， 10例為低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤， 1例為低度惡性小淋巴細(xì)胞淋巴瘤， 1例為高度惡性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。HRCT檢查顯示， 5例患者為結(jié)節(jié)、腫塊影， 2例為單發(fā)， 3例為多發(fā)；增強(qiáng)掃描檢查，3例病灶內(nèi)部顯示血管造影征。6例患者HRCT表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影， 2例為單發(fā)， 4例為多發(fā)；增強(qiáng)掃描檢查5例病灶內(nèi)部顯示血管造影征。1例患者HRCT顯示為雙肺間質(zhì)性改變。此處， 有3例患者胸腔積液。結(jié)論 原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤好發(fā)于中老年患者， HRCT特征性影像學(xué)表現(xiàn)有充氣支氣管征， 增強(qiáng)檢查顯示血管造影征。最終確診需依賴病理組織學(xué)診斷。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤；高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；影像學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.012

【Abstract】 Objective To observe the imaging features of high resolution computed tomography （HRCT） of primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma （PPNHL）， and to discuss the pathological and clinical manifestations to improve the diagnostic accuracy. Methods The HRCT imaging features of 12 patients with primary lung non-Hodgkins lymphoma were analyzed retrospectively， and the results were compared with the pathological tissue. Results Pathological results showed that there were 10 cases of low-grade mucosal-associated lymphoid tissue lymphoma， 1 case of low-grade malignant lymphocytic lymphoma， and 1 case of high-grade anaplastic large cell lymphoma. HRCT examination showed that there were 5 cases of nodules and lumps， with 2 single cases and 3 multiple cases. Enhanced scans showed angiographic signs inside 3 lesions. In 6 patients， HRCT showed patchy consolidation， with 2 single cases and 4 cases multiple cases. Enhanced scans showed angiographic signs inside the lesions in 5 cases. HRCT showed 1 case of interstitial lung interstitial changes and 3 cases of pleural effusion. Conclusion Primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma occurs predominantly in middle-aged and elderly patients， with inflated bronchial signs in HRCT feature imaging findings and angiographic signs after enhanced examination. The final diagnosis depends on the histopathological diagnosis.

【Key words】 Primary lung non-Hodgkins lymphoma； High resolution computer tomography； Imaging

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤， 目前將淋巴瘤分兩大類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma， PPNHL）是來源于支氣管黏膜相關(guān)的淋巴組織， 發(fā)病率低， 占全部淋巴瘤的0.4%， 占結(jié)外淋巴瘤的3.6%[1]。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏明顯特異性， 治療及預(yù)后尚不明確。本文回顧性分析12例原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT表現(xiàn)， 并與病理組織學(xué)結(jié)果對(duì)照觀察， 加深其HRCT影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)， 提高診斷能力。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年3月～2017年10月有完整影像學(xué)資料病理免疫組織化學(xué)及臨床隨訪證實(shí)的12例原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者。臨床診斷以Cordier等[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)： ①明確的病理組織學(xué)診斷；②既往沒有淋巴瘤病史；③肺和支氣管受累， 未發(fā)現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)增大； ④確診后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)其他組織或器官淋巴瘤?；颊咧校?男7例， 女5例；年齡49～70歲， 平均年齡65.5歲；臨床表現(xiàn)分為咳嗽10例、胸痛5例、胸悶4例、痰中帶血2例；伴有發(fā)熱4例、體重下降3例。

1. 2 檢查及圖像分析方法 掃描設(shè)備：12例患者均使用

64層螺旋CT（Aquilion 64， Toshiba）進(jìn)行胸部HRCT平掃和增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV， 管電流250 mAs， 重建層厚3.0 mm， 層間距3.0 mm。先行HRCT平掃， 仰臥位掃描， 掃描范圍為胸廓入口至腎上腺水平。增強(qiáng)掃描保持與平掃相同方向、體位和范圍。HRCT增強(qiáng)使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑， 總量約60～80 ml， 流速3.0 ml/s，給藥后30～35 s掃描。將原始數(shù)據(jù)傳至Vitrea Workstation進(jìn)行圖像后處理。所有患者HRCT影像學(xué)資料由2名胸部放射學(xué)醫(yī)生分析。分別使用肺窗和縱隔窗觀察。觀察指標(biāo)包括病灶位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、強(qiáng)化特征、有無胸腔積液和心包積液等。

2 結(jié)果

2. 1 病理結(jié)果 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢8例；支氣管纖維鏡檢查4例。10例為低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤， 1例為低度惡性小淋巴細(xì)胞淋巴瘤， 1例為高度惡性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。

2. 2 HRCT表現(xiàn) ①結(jié)節(jié)、腫塊：5例。2例為單發(fā)腫塊影，3例多發(fā)結(jié)節(jié)和（或）腫塊影。共有病灶15個(gè)， 大小為3.5～7.2 cm， 其中12個(gè)病灶邊界模糊；10個(gè)見分葉征， 2個(gè)見毛刺征， 8個(gè)見支氣管充氣征。結(jié)節(jié)和腫塊內(nèi)部均未見空洞及鈣化。增強(qiáng)檢查3例顯示血管造影征。②斑片狀實(shí)變：6例。2例為單發(fā)， 4例為多發(fā)。共計(jì)病灶21個(gè)。多發(fā)病灶呈散在、無規(guī)則、沿支氣管血管束分布。18個(gè)病灶內(nèi)部可見支氣管充氣征。增強(qiáng)檢查5例可見血管造影征。③間質(zhì)性改變：1例。雙肺呈彌漫多發(fā)磨玻璃致密影， 邊界模糊， 支氣管血管束增粗， 小葉間隔增厚。④此外， 有3例患者出現(xiàn)胸腔積液。無一例患者發(fā)現(xiàn)心包積液。

3 討論

淋巴細(xì)胞增生性疾病病理類型復(fù)雜， 分為腫瘤樣病變和不同類型的惡性淋巴瘤。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤以起源于支氣管相關(guān)淋巴組織（bronchus associated lymphoid tissue， BALT）的低度惡性小B細(xì)胞淋巴瘤居多[3]。

3. 1 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤具有病程較長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、癥狀輕等臨床特點(diǎn)， 男性稍多于女性。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的3年生存率為86%。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者一般無明顯臨床表現(xiàn)， 可為咳嗽、胸悶、胸痛、體重減輕等， 沒有特異癥狀。本組病例的年齡及臨床癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道類似[4， 5]。

3. 2 HRCT影像學(xué)表現(xiàn) 雖然原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤病理類型不同， 但的影像學(xué)表現(xiàn)相似。由于病變主要起始于肺間質(zhì)， 如細(xì)支氣管及支氣管壁、小葉間隔及胸膜下間質(zhì)， 因此HRCT影像學(xué)表現(xiàn)為沿支氣管、血管束分布的單發(fā)或多發(fā)圓形結(jié)節(jié)和腫塊影， 病變?nèi)诤峡沙识?、葉分布。低度惡性病變浸潤(rùn)肺間質(zhì)為主但不破壞支氣管架構(gòu)， 出現(xiàn)支氣管充氣征， 為沿肺段分布的腫塊或?qū)嵶冇皟?nèi)出現(xiàn)充氣支氣管影[6-8]。本組病例中共26個(gè)病灶（72.2%， 26/36）顯示支氣管充氣征， 比例較高， 具有特異性。Wislez等 [9]通過對(duì)原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT表現(xiàn)與病理學(xué)表現(xiàn)對(duì)照， 發(fā)現(xiàn)病灶中支氣管擴(kuò)張是由于淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管周圍組織， 引起部分或完全氣道阻塞所致。病灶增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化， 惡性程度較高的病變可出現(xiàn)壞死， 表現(xiàn)為空洞征， 較為罕見。

原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤增強(qiáng)后病灶的內(nèi)部呈均勻強(qiáng)化， 呈現(xiàn)血管造影征， HRCT表現(xiàn)為在肺實(shí)變或腫塊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化的肺血管， 其機(jī)理是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致肺組織的實(shí)變， 但未破壞、分離肺血管結(jié)構(gòu)[10]。本組12病例共8例出現(xiàn)血管造影征（75.0%）， 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11， 12]。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤腫瘤細(xì)胞可直接侵犯肺泡間隔， HRCT上表現(xiàn)為多發(fā)、散在、邊界模糊的磨玻璃密度影（ground glass opacity， GGO）。GGO的病理基礎(chǔ)還包括瘤細(xì)胞阻塞淋巴管導(dǎo)致淋巴液回流障礙等。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的胸部其他征象包括胸腔積液和心包積液， 有關(guān)胸腔積液的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為3%～27%。本組病例中， 胸腔積液的發(fā)生率為 25%（3/12）， 未發(fā)現(xiàn)心包積液。

3. 3 鑒別診斷 ①炎性肺腺癌：臨床上起病緩慢， 有的為體檢發(fā)現(xiàn)， 亦可出現(xiàn)咳嗽、咯大量泡沫痰等， 炎性肺腺癌HRCT表現(xiàn)中含氣支氣管多呈扭曲不規(guī)則狹窄、中斷， 管壁僵硬等。②韋格氏肉芽腫：韋格氏肉芽腫病灶多位于外帶， 邊緣較清楚， 空洞較常見， 伴有鼻竇炎癥等。③大葉性肺炎：臨床癥狀較重， 急性起病。HRCT表現(xiàn)累及肺段和肺葉， 呈外周性分布， 抗感染治療后病灶有吸收。

綜上所述， 原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT表現(xiàn)以結(jié)節(jié)腫塊型和實(shí)變型最為常見， 伴有支氣管充氣征， 邊界模糊， 增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化并有血管造影征。最終確診需要病理細(xì)胞學(xué)和免疫組化明確。

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[收稿日期：2018-02-28]