張海燕 萬航宇 羅靜 楊楓 溫婧 熊婷婷 吳雨露

【摘要】 目的 探討切開引流不加用敏感抗生素在治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致哺乳期乳腺膿腫中的治療效果。方法 65例MRSA所致哺乳期乳腺膿腫患者， 所有患者均行膿腫切開引流并自愿要求回奶。膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示后單純換藥引流而不加用敏感抗生素的36例患者作為實驗組， 引流并加用敏感抗生素的29例患者作為對照組。比較兩組患者治療時間、術后3個月查體或超聲提示異常率。結(jié)果 實驗組術后平均治療時間為（12.280±2.732）d， 與對照組的（12.210±2.396）d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組術后3個月復查異常率為2.78%（1/36）， 與對照組的3.45%（1/29）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 充分有效的切開引流不加用敏感抗生素能對MRSA所致哺乳期乳腺膿腫達到治愈， 可以避免更多的使用抗生素。

【關鍵詞】 乳腺炎；乳腺膿腫；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；切開引流；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.002

【Abstract】 Objective To discuss the treatment effect of incision and drainage without sensitive antibiotics in the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus （MRSA） induced breast abscess. Methods A total of 65 MRSA induced breast abscess patients all were treated with abscess incision and drainage and required posseting voluntarily. According to purulent culture and the recovery of drug sensitivity results， 36 patients underwent drug exchange and drainage without sensitive antibiotics were taken as the experimental group， and 29 patients underwent drug exchange and drainage with sensitive antibiotics were taken as the control group. The treatment time， examination or ultrasound prompted abnormal rate in postoperative 3 months in two groups was compared. Results The experimental group had no statistically significant difference in postoperative mean time of treatment as （12.280±2.732） d， comparing with （12.210±2.396） d in the control group （P>0.05）. The experimental group had no statistically significant difference in abnormal rate in postoperative 3 months as 2.78% （1/36）， comparing with 3.45% （1/29） in the control group （P>0.05）. Conclusion Fully effective incision and drainage without sensitive antibiotics can cure MRSA-induced breast abscess and avoid the use of more antibiotics.

【Key words】 Mastitis； Breast abscess； Methicillin-resistant staphylococcus aureus； Incision and drainage； Treatment effect

乳腺膿腫是哺乳期女性的常見病和多發(fā)病， 金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌[1]， MRSA（Methicillin-resistant staphylococcus aureus）約占哺乳期膿腫感染的19.1%～36.0%不等[2-4]。專家建議MRSA所致哺乳期乳腺炎或膿腫應在局部治療同時根據(jù)藥敏結(jié)果給予對MRSA敏感的抗菌藥物治療[5]。而本研究發(fā)現(xiàn)對MARS所致的哺乳期乳腺膿腫采取充分有效的引流即可達到治愈， 可以避免過多的使用抗生素， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析四川省婦幼保健院2012年9月～2017年5月收治的65例MRSA所致哺乳期乳腺膿腫患者的臨床資料， 所有患者均為社區(qū)獲得感染， 在入院后使用抗生素前均穿刺明確診斷為乳腺膿腫。所有入組患者的培養(yǎng)結(jié)果均為MRSA， 均行膿腫切開引流并自愿要求回奶治療， 藥敏結(jié)果回示后只行引流換藥或沖洗而不加用敏感抗生素的患36例者作為實驗組， 引流并加用敏感抗生素的29例患者作為對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 治療方法 所有患者術前彩超及查體均考慮乳腺膿腫形成， 嚴格無菌條件下穿刺抽出膿液確診。穿刺膿液送培養(yǎng)及藥敏， 所有過程中嚴格規(guī)范化操作， 避免污染可能。所有入組患者均采取切開引流及溴隱亭回奶治療， 對于膿腔明顯不規(guī)則、壞死組織過多、引流管引流可能較困難者采取傳統(tǒng)紗條引流， 術后每日換藥更換引流條， 并清除殘留的壞死組織直至膿腔逐漸縮小變淺后完全愈合；其余患者均采取膿腔低位放置多孔硅膠引流管外接負壓引流球， 膿腔高位放置細硅膠管備術后膿腔沖洗， 術后500～1000 ml/d生理鹽水沖洗膿腔， 待引流液明顯清澈及引流量<10 ml/d后復查彩超確認無明顯殘留病灶后， 拔除細沖洗管， 觀察2 d引流量進一步減少后逐漸退出低位引流管。記錄所有患者完全拔出引流紗條或引流管的時間為治療時間。

入院后合并有體溫>38℃或白細胞計數(shù)>12×109/L的患者根據(jù)經(jīng)驗給予一代頭孢或克林霉素（頭孢過敏者）靜脈抗感染治療[6]。術后2～5 d培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示后， 實驗組患者停用非敏感抗菌藥， 只采取換藥更引流換紗條或膿腔沖洗治療， 并密切觀察病情變化。對照組患者換藥沖洗同時加用敏感抗菌藥物治療1周以上。

術后3個月， 所有患者復查彩超并查體。查體病灶區(qū)仍可捫及明顯硬塊或彩超提示局部異常回聲表現(xiàn)者記錄為復查異常。

1. 3 觀察指標 觀察所有患者治療效果， 比較兩組患者治療時間、術后3個月查體或超聲提示異常率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 引流術后2 d左右， 所有發(fā)熱患者體溫均降至正常并穩(wěn)定， 乳房紅腫脹痛明顯緩解， 白細胞計數(shù)明顯降低。所有患者均Ⅰ期愈合， 未出現(xiàn)感染反復或膿腫反復的情況。

2. 2 治療時間 實驗組術后平均治療時間為（12.280±2.732）d， 與對照組的（12.210±2.396）d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 術后復查異常 術后3個月復查所有患者查體均未捫及明顯硬塊或硬結(jié)， 實驗組及對照組各有1例患者出現(xiàn)手術區(qū)域超聲回聲較紊亂的表現(xiàn)。實驗組術后3個月復查異常率為2.78%（1/36）， 與對照組的3.45%（1/29）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪至術后6個月復查時均恢復正常。見表3。

3 討論

金黃色葡萄球菌屬革蘭陽性菌， 具有較強致病力， 可引起皮膚軟組織感染、骨關節(jié)感染及全身各臟器感染， 在人體具有共生菌和致病菌雙重特性。MRSA1961年由Jevons最早發(fā)現(xiàn)， 指含有mecA基因或者苯唑西林顯色藥敏（MIC）≥2 μg/ml的金黃色葡萄球菌菌株， 對多種抗生素耐藥， MRSA分離逐年增加， 多重耐藥現(xiàn)象也日趨嚴重， 對目前已經(jīng)上市的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥[7， 8]?？股氐氖褂靡殉蔀槿蜿P注的重要問題之一。

急性乳腺炎是哺乳期婦女最常見的疾病之一， 金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌， 積極有效的抗感染治療是主要治療手段， 既往多推薦首選青霉素抗感染[9， 10]。但近年來相關文獻報道顯示其對青霉素耐藥比例高達88.5%～91.8%[2， 7]， 已不推薦作為急性乳腺炎的首選抗生素， 因此我們經(jīng)驗用藥時避免選擇青霉素。

乳腺膿腫多因急性乳腺炎治療不及時或治療不當所致， 高雅軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時間>2 d、病變位于乳頭乳暈區(qū)及有非醫(yī)務人員按摩史的哺乳期急性乳腺炎患者更容易發(fā)展成為乳腺膿腫。高海鳳等[5]認為中央?yún)^(qū)乳腺炎， 外傷后乳腺炎及MRSA感染乳腺炎更容易形成乳腺膿腫， 并建議在局部物理治療MRSA感染乳腺炎的同時應給予敏感抗菌藥全身治療。

膿腫形成后最主要的治療措施為切開引流， 傳統(tǒng)的大切口紗條引流雖可達到充分徹底引流的目的， 但患者換藥痛苦， 術后疤痕明顯， 易引起變形， 臨床上已很少采用。我們傳統(tǒng)紗條引流的患者會根據(jù)膿腫不同位置， 盡量將切口取在乳暈， 下皺襞， 腺體邊緣處等隱蔽位置， 保證引流效果同時兼顧術后美觀。膿腔置管引流+沖洗可明顯降低患者術后換藥的痛苦體驗， 同時具有良好的美容效果， 是目前采用較多的一種手術方式。不管哪種手術方式， 充分徹底的引流是治療乳腺膿腫的關鍵。

針對MRSA所致的急性乳腺炎或膿腫患者， 部分專家建議根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素[5， 12]。在本研究的早期患者中， 當培養(yǎng)結(jié)果為MRSA時， 會根據(jù)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素（大多選用左氧氟沙星或復方新諾明）治療1周以上， 同時堅持換藥或膿腔沖洗治療。由于培養(yǎng)及藥敏結(jié)果一般需要2～5 d時間， 發(fā)現(xiàn)絕大部分患者引流手術后2～3 d， 局部癥狀或全身癥狀均會明顯好轉(zhuǎn)， 即使是未使用抗生素或未使用敏感抗生素的患者。因此推測有效的切開引流對MRSA所致乳腺膿腫或許就能達到治愈的目的。本次回顧性研究分析也證實了此推測。在開始嘗試單純手術引流而不加用敏感抗生素的患者中發(fā)現(xiàn)， 只要做到了充分有效的引流， 在治療過程中并不會出現(xiàn)病情反復或加重的現(xiàn)象， 在治療時間上也沒有出現(xiàn)明顯增加的情況。且術后隨訪中發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥并沒有增多。最終的統(tǒng)計學檢驗也給予了證實。不僅如此， 不必要的抗生素使用也避免了藥物可能導致的過敏反應、肝腎損害、中性粒細胞減少或缺乏等不良反應。

綜上所述， 針對MRSA所致哺乳期乳腺膿腫， 充分有效的引流而不加用敏感抗生素可以達到治愈， 應作為最主要的治療手段， 敏感抗生素的使用指征有待更進一步深入的研究。

參考文獻

[1] 姜軍. 現(xiàn)代乳腺外科學. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：209-211.

[2] 李瑞香， 郭巨江， 廖洪葉， 等. 哺乳期乳腺膿腫病原菌分布及耐藥性研究. 臨床合理用藥， 2012， 5（3）：11-12.

[3] 李少英， 鄒建話， 吳華聰， 等. 社區(qū)獲得性MRSA所致哺乳期乳腺膿腫耐藥性分析. 北方藥學， 2016， 13（1）：155-156.

[4] 吳健寧， 吳佳音. 243例哺乳期急性乳腺炎病原菌分布及耐藥性分析. 中國衛(wèi)生檢驗雜志， 201l， 21（6）：1533-1534.

[5] 高海鳳， 馬祥君， 汪潔， 等. 難治性哺乳期乳腺炎的臨床特點和治療方法. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版）， 2013， 9（4）：475-476.

[6] 寧平， 劉澤宇， 陳軍， 等. 哺乳期乳腺炎臨床分型及個體化治療策略的探討. 中華乳腺病雜志（電子版）， 2013， 7（4）：245-249.

[7] 閆智清， 馬祥君， 王青， 等. 哺乳期急性乳腺炎的致病菌分布及其藥敏特點. 中國綜合臨床， 2014， 30（7）：732-734.

[8] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版. 中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）， 2011， 5（3）：372-384.

[9] 吳在德， 吳肇漢. 外科學. 第6版. 人民衛(wèi)生出版社， 2003：324-325.

[10] Foxman B， DArcy H， Gillespie B， et al. Lactation mastitis：occurrence and medical management among 946 breast feeding women in the United States. Am J Epidemiol， 2002， 155（2）：103-114.

[11] 高雅軍， 馬祥君， 何湘萍， 等. 哺乳期急性乳腺炎發(fā)展成乳腺膿腫的相關因素分析. 中華乳腺病雜志（電子版）， 2015， 9（1）：35-38.

[12] 謝志紅， 王霞. 乳腺膿腫MRSA感染的院感防控. 醫(yī)藥前沿， 2014（7）：21-22.

[收稿日期：2017-12-28]