陳靜，鄒月芬，馮陽(yáng)，徐磊

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南京 210029

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(Femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是髖關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)常見(jiàn)原因。它是由于在髖關(guān)節(jié)反復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中股骨頭頸交界區(qū)與髖臼發(fā)生異常撞擊，從而導(dǎo)致髖臼盂唇或(和)軟骨損傷的疾病，也是引起早期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素[1]。目前，3.0 T磁共振對(duì)診斷髖臼唇損傷有重要的意義，有助于臨床醫(yī)師及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，從根本上緩解患者髖部的疼痛。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年1月至2017年月6月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)為FAI的患者共60名，其中男36名，女24名，年齡13～72歲，平均38歲。左髖25例，右髖35例，病程15 d至11年，平均14個(gè)月。所有患者均有髖部疼痛，在運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯，其中1例同時(shí)伴有腰部疼痛，4例伴有夜間疼痛。髖關(guān)節(jié)MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的間隔時(shí)間為2 d至5.5個(gè)月，平均25 d，在此期間所有入選患者均無(wú)外傷史或髖關(guān)節(jié)負(fù)重情況。FAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為：(1)髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)關(guān)節(jié)鏡下股骨頭頸交界處可見(jiàn)骨質(zhì)隆起(凸輪型)，和(或)髖臼過(guò)度覆蓋(鉗夾型)，繼而引起盂唇或軟骨損傷。

1.2 檢查方法

所有入選患者術(shù)前均行3.0 T常規(guī)MRI檢查。患者取仰臥位，進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)掃描。常規(guī)序列：斜冠狀位T1WI (TR 500 ms，TE 11 ms)及壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 48 ms)，斜軸位T1WI (TR 450 ms，TE 11 ms)及壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 50 ms)，矢狀位壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 50 ms)。

1.3 MRI資料分析

所有MR圖像均由2名放射科醫(yī)師獨(dú)立診斷，主要對(duì)髖臼唇損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一結(jié)果。在MR圖像上，正常盂唇表現(xiàn)為附著于髖臼緣的均勻三角形低信號(hào)，盂唇損傷表現(xiàn)為在低信號(hào)的盂唇內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)改變。

1.4 髖關(guān)節(jié)鏡評(píng)價(jià)

所有入選患者均由1名10～20年工作經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡下行單髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，術(shù)中對(duì)髖臼唇損傷及其他結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行探查及處理，并記錄手術(shù)經(jīng)過(guò)。將MR圖像所得結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進(jìn)行比較，以手術(shù)記錄為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MRI評(píng)價(jià)髖臼唇損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，分析MR檢查的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 髖臼唇損傷

60例患髖中，術(shù)中證實(shí)有57例髖臼唇不同程度損傷(圖1)，均累及前上方盂唇，余3例無(wú)盂唇損傷。髖臼前上唇MRI和關(guān)節(jié)鏡結(jié)果見(jiàn)表1，陽(yáng)性表示盂唇不同程度的損傷，陰性表示盂唇正常。以髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷盂唇損傷的靈敏度為78.9%，特異度為100%，準(zhǔn)確率為80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為20%。

2.2 伴隨其他結(jié)構(gòu)損傷

唇旁囊腫10例(圖2)，關(guān)節(jié)鏡下僅顯示2例；股骨頭囊腫3例(圖3)，關(guān)節(jié)鏡下僅顯示1例；圓韌帶損傷2例(圖4)；股骨頸疝窩1例(圖5)；骨髓水腫7例(圖6)；軟骨損傷1例，漏診11例(圖7)。另外，在MR圖像上顯示6例累及后盂唇或下盂唇損傷，但手術(shù)經(jīng)過(guò)并未記錄(表2)。

表1 髖臼前上唇MRI和關(guān)節(jié)鏡比較(例)Tab.1 Comparison of MRI and arthroscopy in diagnosing anterior superior labrum injury (n)

表2 伴隨其他結(jié)構(gòu)損傷Tab. 2 Other structural damage

3 討論

3.1 FAI的分型及治療

FAI根據(jù)解剖異常可分為凸輪型(Cam型)、鉗型(Pincer型)。Cam型指股骨頭頸交界處的骨性結(jié)構(gòu)異常，Pincer型指股骨頭被髖臼過(guò)度覆蓋[2]。大多數(shù)FAI同時(shí)包含這兩種類型，稱混合型。FAI發(fā)病原因尚不明確，可能存在以下因素：青少年髖關(guān)節(jié)疾病(如股骨頭骨骺滑脫[3])、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)及遺傳因素[4]。目前，關(guān)節(jié)鏡在治療FAI的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，主要是磨平股骨頭頸處的骨性突起，清理及修補(bǔ)損傷的盂唇和軟骨。它不僅創(chuàng)傷小，而且從根本上緩解病人的疼痛。

3.2 單髖3.0 T MRI檢查的優(yōu)勢(shì)

MRI檢查是目前診斷FAI的主要檢查方法。與雙側(cè)髖MRI相比，單側(cè)髖3.0 T MRI的優(yōu)勢(shì)在于其掃描視野小，具有更高的空間分辨率，更加清楚地顯示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)、軟骨、韌帶及軟組織的結(jié)構(gòu)，尤其是髖臼唇的結(jié)構(gòu)。不同的掃描序列可以全方位地看到盂唇整個(gè)解剖形態(tài)。斜軸位以平行于股骨頸長(zhǎng)軸掃描，清楚地顯示前上方及后下方盂唇，可以測(cè)量a角判斷是否存在Cam型；斜冠狀位以垂直于髖臼前后緣連線掃描，可以顯示上方及下方盂唇；矢狀位主要顯示前方盂唇。

3.3 髖臼唇損傷的機(jī)制及MRI診斷

髖臼唇是附著于髖臼邊緣的纖維軟骨。FAI是引起髖臼唇損傷的常見(jiàn)原因之一。從本研究中發(fā)現(xiàn)，髖臼前上唇是FAI的主要損傷部位，與以往研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，髖臼唇前方區(qū)域相比其他區(qū)域血管少，血供相對(duì)不足，髖臼唇?jīng)]有自我修復(fù)能力，所以更容易撕裂和退變[5-6]。前唇區(qū)域組織相對(duì)其他區(qū)域機(jī)械力更弱[7-8]。另外，該區(qū)域受到比其他盂唇區(qū)域更大的壓力，因?yàn)轶y臼和股骨頭都是向前方向，股骨頭前方?jīng)]有骨的約束，而是依靠盂唇、關(guān)節(jié)囊和韌帶來(lái)保持穩(wěn)定[9]。本研究中對(duì)前上唇損傷漏診12例，靈敏度相對(duì)于特異度較低。不少文獻(xiàn)報(bào)道MR造影比常規(guī)MRI靈敏度更高[10-11]，因?yàn)槌Ｒ?guī)MRI檢查缺乏對(duì)比劑，髖臼與關(guān)節(jié)囊較難區(qū)分，因此其靈敏度相對(duì)較低。但是髖關(guān)節(jié)MRI造影是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，國(guó)內(nèi)尚未普及。Smith等[12]在一項(xiàng)mate分析中認(rèn)為在患者做磁共振檢查和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的間隔時(shí)間段里，髖臼唇的病理可能已經(jīng)發(fā)生了改變，這也可能是漏診的一個(gè)原因，有待于進(jìn)一步認(rèn)證。

MRI發(fā)現(xiàn)6例累及后盂唇或下盂唇損傷，但是手術(shù)經(jīng)過(guò)并未記錄。一種原因可能是，正常髖關(guān)節(jié)存在兩種解剖變異，分別稱盂唇下隱窩[13]和盂唇下溝[14]。盂唇下隱窩常位于盂唇前下部，盂唇下溝常位于后盂唇，兩者表現(xiàn)為盂唇與相鄰髖臼部分分離，在MRI上可表現(xiàn)為髖臼內(nèi)出現(xiàn)液性高信號(hào)，與盂唇損傷相似，但是盂唇與髖臼之間的線樣裂隙形態(tài)規(guī)則，并未達(dá)盂唇關(guān)節(jié)囊面[15]。另外一種原因是，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要對(duì)嚴(yán)重的盂唇損傷進(jìn)行處理，在鏡下顯示相對(duì)穩(wěn)定的盂唇變性，臨床醫(yī)師不予以處理，所以手術(shù)記錄并未提及。

3.4 MRI評(píng)估FAI其他結(jié)構(gòu)損傷

本研究對(duì)軟骨損傷漏診11例，主要是因?yàn)轶y臼軟骨比較薄，在常規(guī)MRI上很難確診軟骨是否有損傷。骨髓水腫在關(guān)節(jié)鏡下是顯示不出的，但經(jīng)臨床醫(yī)師指導(dǎo)，在關(guān)節(jié)鏡下，在磁共振上顯示骨髓水腫的區(qū)域，表面的軟骨同時(shí)伴有損傷，所以骨髓水腫對(duì)診斷有重要意義。對(duì)于唇旁囊腫、股骨頭囊腫、圓韌帶損傷、股骨頸疝窩，MRI具有較高的準(zhǔn)確性。唇旁囊腫常與盂唇撕裂合并發(fā)生，所以當(dāng)MRI顯示唇旁囊腫時(shí)，常常提示可能出現(xiàn)盂唇撕裂[16]。股骨頸疝窩是一種少見(jiàn)的良性病變，有學(xué)者認(rèn)為它是FAI的一個(gè)間接征象[17]。Ji等[18]認(rèn)為股骨頸疝窩與髖臼后傾密切相關(guān)，并且是Pincer型FAI的一個(gè)有用的影像表現(xiàn)。但也有一些學(xué)者認(rèn)為，股骨頸疝窩與Cam型FAI解剖異常相關(guān)[19-20]。這一現(xiàn)象的發(fā)生還需要重新認(rèn)識(shí)和探討。

圖1 髖關(guān)節(jié)鏡下顯示髖臼前上唇撕裂 圖2 女，29歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂(白箭；A)，伴唇旁囊腫(箭頭；B) 圖3 女，45歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂(白箭)，合并股骨頭囊變(箭頭) 圖4 女，41歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI圓韌帶損傷(白箭) 圖5 女，20歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示股骨頭頸疝窩形成(白箭) 圖6 男，44歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼前上唇撕裂(白箭)，伴股骨頭、髖臼骨髓水腫(箭頭) 圖7 女 57歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼前上唇撕裂(白箭；A)；矢狀位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼軟骨損傷(箭頭；B)Fig. 1 The image of the hip arthroscope shows anterosuperior labrum tear (white arrow). Fig. 2 Female, twentynine years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow. A), and paralabral cyst (arrow head. B). Fig. 3 Female, forty- five years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow), and femoral head cyst (arrow head). Fig. 4 Female, forty-one years old, oblique axial PDWI-FS image shows round ligament injury (white arrow). Fig. 5 Female, twenty years old, oblique axial PDWI-FS image shows herniation pit (white arrow). Fig. 6 Male, forty-four years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow), and bone marrow edema at femoral head-neck junction and acetabular bone (arrow head). Fig. 7 Female, fifty-seven years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow. A). Sagittal PDWI-FS image shows acetabular cartilage injury (arrow head. B).

本研究中仍存在不足之處：(1)本研究試驗(yàn)對(duì)象均為FAI患者，存在盂唇陰性的樣本數(shù)量偏少的原因，對(duì)結(jié)果可能存在一定的偏差，尤其是對(duì)特異度以及陰性預(yù)測(cè)值的分析。(2)沒(méi)有對(duì)FAI進(jìn)行分類研究。(3)本研究以關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)節(jié)鏡檢查具有一定的主觀性，有待于與臨床醫(yī)師進(jìn)一步討論。

參考文獻(xiàn) [References]

[1] Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthopaedics Relat Res, 2003,(417): 112-120.

[2] Dimmick S, Stevens KJ, Brazier D, et al. Femoroacetabular impingement. Radiol Clin North Am, 2013, 51(3): 337-352.

[3] Azegami S, Kosuge D, Ramachandran M. Surgical treatment of femoroacetabular impingement in patients with slipped capital femoral epiphysis: a review of current surgical techniques. Bone Joint J, 2013, 95-B(4): 445-451.

[4] Pun S, Kumar D, Lane NE. Femoroacetabular impingement. Arthritis Rheumatol, 2015, 67(1): 17-27.

[5] Groh MM, Herrera J. A comprehensive review of hip labral tears.Curr Rev Musculoskelet Med, 2009, 2(2): 105-117.

[6] Thomas JD, Li Z, Agur AM, et al. Imaging of the acetabular labrum.Semin Musculoskelet Radiol, 2013, 17(3): 248-257.

[7] Mccarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et al. The Otto E. Aufranc award: the role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop Relat Res, 2001, (393): 25-37.

[8] Seldes RM, Tan V, Hunt J, et al. Anatomy, histologic features, and vascularity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop Relat Res,2001, (382): 232-240.

[9] Lewis CL, Sahrmann SA. Acetabular labral tears. Phys Ther, 2006,86(1): 110-121.

[10] Tian CY, Wang JQ, Zheng ZZ, et al. 3.0 T conventional hip MR and hip MR arthrography for the acetabular labral tears confirmed by arthroscopy. Eur J Radiol, 2014, 83(10): 1822-1827.

[11] Magee T. Comparison of 3.0-T MR vs 3.0-T MR arthrography of the hip for detection of acetabular labral tears and chondral defects in the same patient population. Br J Radiol, 2015, 88(1053): 20140817.

[12] Smith TO, Hilton G, Toms AP, et al. The diagnostic accuracy of acetabular labral tears using magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography: a Meta-analysis. Eur J Radiol,2011, 21(4): 863-874.

[13] Studler U, Kalberer F, Leunig M, et al. MR arthrography of the hip: differentiation between an anterior sublabral recess as a normal variant and a labral tear. Radiology, 2008, 249(3):947-954.

[14] Nguyen MS, Khey fits V, Giordano BD, et al. Hip anatomic variants that may mimic abnormalities at MRI: labral variants. AJR Am J Roentgenol, 2013, 201(3): W394-W400.

[15] Guo Z, Cheng XG. MR examination and diagnosis of acetabular labral injures. Chin J Magn Reson Imaging, 2012, 3(4): 314-316.過(guò)哲, 程曉光. 髖臼盂唇損傷的MR檢查及診斷. 磁共振成像,2012, 3(4): 314-316.

[16] Mervak BM, Morag Y, Marcantonio D, et al. Paralabral cysts of the hip: sonographic evaluation with magnetic resonance arthrographic correlation. J Ultrasound Med, 2012, 31(3): 495-500.

[17] Leunig M, Beck M, Kalhor M, et al. Fibrocystic changes at anterosuperior femoral neck: prevalence in hips with femoroacetabular impingement. Radiology, 2005, 236(1): 237-246.

[18] Ji HM, Baek JH, Kim KW, et al. Herniation pits as a radiographic indicator of pincer-type femoroacetabular impingement in symptomatic patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(4): 860-866.

[19] Huang YQ, Chen WG, Wang JD. Preliminary study of X-ray on the relationship between herniation pit of femoral neck and femoroacetabular impingement syndrome. J Clin Radiol, 2013,32(3): 384-387.黃耀渠, 陳衛(wèi)國(guó), 王吉東. 股骨頸疝窩與股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)系的X線初步研究. 臨床放射學(xué)雜志, 2013, 32(3): 384-387.

[20] Huang YQ, Li JH, Liang ZH, et al. Correlation between the prevalence of herniation pits of femoral neck and anatomical parametersrelated to femoroacetabular impingement: multislice CT study. Chin J Anatomy Clin, 2016, 21(1): 18-21.黃耀渠, 李均洪, 梁振華, 等. 股骨頸疝窩與股骨髖臼撞擊綜合征相關(guān)解剖學(xué)異常的多層螺旋CT研究. 中華解剖與臨床雜志, 2016,21(1): 18-21.