李宗先,丁百靜,李 生,張晶晶

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，進(jìn)展期胃癌通常預(yù)后差，而早期胃癌的五年生存率高達(dá)90%。得益于內(nèi)鏡診治技術(shù)的提高，早期胃癌的檢出率呈增加趨勢。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的開展，使得無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌可通過內(nèi)鏡下治愈性切除，達(dá)到與外科手術(shù)相同的療效。然而，目前國內(nèi)胃癌的早期診斷率仍較低，且不同級別醫(yī)院之間內(nèi)鏡診治水平仍存在較大差距。我院消化內(nèi)科自2012年起開展超聲、放大內(nèi)鏡及ESD技術(shù)，現(xiàn)將2013年3月～2016年10月我院診治的56例早期胃癌的臨床病理特征總結(jié)如下，并對22例早期胃癌行ESD治療的臨床療效和安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月～2016年10月在我院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)ESD或外科手術(shù)切除標(biāo)本病理確診的早期胃癌病例為研究對象。排除進(jìn)展期胃癌、未行內(nèi)鏡或手術(shù)治療、以及資料不完整的病例，最終將56例早期胃癌納入本研究，其中22例行ESD治療，34例行外科根治手術(shù)。

1.2 研究方法 回顧性分析56例早期胃癌的內(nèi)鏡下臨床特征，內(nèi)鏡或手術(shù)切除組織病理學(xué)檢查結(jié)果，ESD療效及并發(fā)癥。收集病人的性別、年齡、病變部位、大小、形態(tài)、分化程度、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否合并潰瘍等臨床資料。早期胃癌的形態(tài)參照巴黎分型。組織學(xué)分型分為分化型和未分化型。浸潤深度分為黏膜層和黏膜下層，黏膜下層又分為黏膜下淺層(距黏膜肌層<500 μm)和黏膜下深層(距黏膜肌層>500 μm)。ESD操作方法如圖1所示。

a.白光病變Ⅱa+Ⅱc型；b.NBI病變(遠(yuǎn))；c.NBI病變(近)；d.病變標(biāo)記；e.抬舉(陽性)；f.切除后創(chuàng)面；g.切除標(biāo)本；h.ESD術(shù)后病理HGIN。

圖1 胃竇黏膜病變ESD治療過程圖

1.3 ESD標(biāo)準(zhǔn) ESD適應(yīng)證參考日本胃癌治療指南[1]，絕對指征為：病變直徑≤2 cm，不合并潰瘍，分化型黏膜層癌；擴(kuò)大指征包括：①>2 cm的分化型黏膜層癌，無潰瘍形成；②分化型黏膜層癌，合并有潰瘍，直徑≤3 cm；③未分化型黏膜層癌，直徑≤2 cm，不合并潰瘍；④黏膜下淺層浸潤癌，直徑≤3 cm，分化型癌。ESD療效評價：完全切除是指將病灶一次性完整切除，且側(cè)切緣和基底切緣均無癌組織；治愈性切除是指在完全切除的基礎(chǔ)上，經(jīng)組織學(xué)檢查滿足ESD治療的絕對或擴(kuò)大指征，且無脈管癌栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用例數(shù)或%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 56例早期胃癌的臨床病理特征 共檢出早期胃癌56例。其中男性37例，女性19例，年齡41～86歲，平均年齡(62.25±9.74)歲。病變部位：胃竇22例，胃角14例，胃體11例，賁門9例；內(nèi)鏡下大體形態(tài)：Ⅱa型7例，Ⅱb型5例，Ⅱc型9例，Ⅲ型13例，Ⅱa+Ⅱc型22例；病變大小7～35 mm，平均(18.5±6.7)mm；組織學(xué)分型：高分化型27例，中分化型16例，未分化型13例，其中低分化腺癌9例，印戒細(xì)胞癌4例；根據(jù)腫瘤浸潤深度分為：黏膜層癌41例，黏膜下癌15例。7例合并有潰瘍，8例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例發(fā)現(xiàn)有脈管浸潤。

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險單因素分析 56例早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.29%(8/56)。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤形態(tài)及合并潰瘍無相關(guān)性(P>0.05)，而黏膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(33.33%)高于黏膜內(nèi)癌(7.32%)(P<0.05)。高分化、中分化和低分化癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.70%、18.75%和30.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析

因素例數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性陰性χ2P性別 男375320.0001.000 女19316年齡 <60歲191180.9590.327 ≥60歲37730腫瘤部位 胃上部9180.406* 胃中部1138 胃下部36432腫瘤大小 ≤2cm424381.7500.186 >2cm14410腫瘤形態(tài) Ⅱ型434392.2080.137 Ⅲ型1349分化程度 高分化271260.034* 中分化16313 未分化1349浸潤深度 黏膜層413384.1320.042 黏膜下15510合并潰瘍 有7250.3330.564 無49643

注：*表示Fisher確切概率法。

2.3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析的結(jié)果,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，分化程度和浸潤深度進(jìn)入方程，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(逐步回歸法)顯示，浸潤深度是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(OR=6.333，OR95%CI1.289～31.115)，見表2。

2.4 早期胃癌ESD療效及安全性分析 22例早期胃癌行ESD治療，占所有早期胃癌的39.29%。ESD術(shù)后病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變12例，高分化腺癌6例，中分化腺癌3例，低分化癌1例。1例為黏膜下淺層浸潤癌，余21例為黏膜層癌。伴有潰瘍形成2例，脈管浸潤2例。

根據(jù)ESD術(shù)后病理分析，滿足ESD治療絕對指征16例，滿足ESD治療相對指征5例，超出ESD治療指征1例。滿足ESD治療相對指征的5例中，2例為>2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌，2例為合并有潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌，1例為≤3 cm的分化型黏膜下淺層癌。1例為直徑2.5 cm的低分化腺癌，超出ESD治療指征。

ESD治療22例早期胃癌療效：完全切除20例，完全切除率為90.91%；治愈性切除19例，治愈性切除率為86.36%。3例非治愈性切除的病例特點如表3所示，均追加外科手術(shù)治療，手術(shù)病理淋巴結(jié)陰性。ESD術(shù)后患者多有輕度腹痛，1例發(fā)生遲發(fā)性出血，轉(zhuǎn)外科行畢Ⅱ式手術(shù)止血，所有ESD治療病例無穿孔發(fā)生。ESD術(shù)后定期復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險多因素Logistic回歸分析

βS.E.Waidχ2POR95%CI浸潤深度1.8460.8125.1650.0236.3331.28931.115Constant-4.3851.31911.0590.001

表3 ESD非治愈性切除病例臨床病理特征

病變大小/mm部位分化程度浸潤深度合并潰瘍非治愈性切除因素115賁門高分化黏膜層否側(cè)緣陽性210胃體中分化黏膜層是脈管浸潤325胃體低中分化黏膜層是側(cè)緣陽性,脈管浸潤,超指征

3 討論

早期胃癌的傳統(tǒng)治療方法為外科根治術(shù)加淋巴結(jié)清掃，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后對患者生活質(zhì)量影響較大。自1999年日本專家首次使用IT刀實現(xiàn)內(nèi)鏡下對消化道黏膜病變的大塊完整切除[2]，ESD技術(shù)日益發(fā)展成熟，已被公認(rèn)為早期胃癌的首選治療方式。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素。早期胃癌局限于黏膜層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%～5%，而黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～25%[3-4]。本研究也發(fā)現(xiàn)黏膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(33.33%)高于黏膜內(nèi)癌(7.32%)。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素方面已有較多文獻(xiàn)報道，但各研究結(jié)果不盡一致，且多基于國外人群資料。影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤大小、分化程度、脈管浸潤、浸潤深度以及是否合并潰瘍形成等[5-6]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，腫瘤直徑>2 cm及浸潤至黏膜下層與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，浸潤深度和脈管癌栓是胃早癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因子[8]。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度及浸潤深度影響早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而性別、年齡、腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。腫瘤直徑>2 cm，凹陷型，合并有潰瘍形成的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中早期胃癌病例數(shù)較少，仍有待國內(nèi)大樣本量的病例資料來證實。

ESD治療早期胃癌具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可獲得完整病理結(jié)果等優(yōu)點[9]。Meta分析顯示，對于符合ESD絕對適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證的早期胃癌，ESD完整切除率分別為95.8%和87.8%，治愈性切除率分別為94.0%和82.4%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.6%和1.5%[10]。我們對22例早期胃癌行ESD治療，完全切除20例，治愈性切除19例。非治愈性切除的3例病變均位于胃體或賁門，非治愈性切除的因素包括側(cè)切緣陽性，脈管浸潤及超出ESD治療指征。其中1例為低中分化腺癌，由于術(shù)前對病變范圍及分化程度的評估不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致對是否符合ESD治療適應(yīng)證判斷錯誤。相對于EMR等內(nèi)鏡治療，ESD對操作者技術(shù)水平要求高，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也較大。近期有研究發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤>2 cm，部位在胃的上1/3，黏膜下層纖維化和黏膜下層浸潤的早期胃癌，ESD操作難度較大，手術(shù)時間較長，分片切除及非治愈性切除率較高[11]。ESD常見并發(fā)癥包括出血和穿孔[12]。本研究中的ESD術(shù)中出量均為少量，僅1例發(fā)生遲發(fā)性出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)止血，所有病例均未發(fā)生穿孔。ESD術(shù)后患者常有輕微腹痛等不適，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑治療可緩解。

腫瘤分化程度及浸潤深度與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，ESD治療早期胃癌的完全切除率和治愈性切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是早期胃癌有效、安全的治療方式。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3)[J].Gastric Cancer，2011，14:113-123.

[2] GOTODA T,KONDO H,ONO H,etal.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions:report of two cases[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[3] LEE KS,OH DK,HAN MA,etal.Gastric Cancer Screening in Korea:Report on the National Cancer Screening Program in 2008[J].Cancer Res Treat,2011，43(2):83-88.

[4] KWEE RM,KWEE TC.Predicting lymph node status in early gastric cancer[J].Gastric Cancer，2008，11(3):134-148.

[5] CHOI KK,BAE JM,KIM SM,etal.The risk of lymph node metastases in 3951 surgically resected mucosal gastric cancers:implications for endoscopic resection[J].Gastrointest Endosc，2016，83(5):896-901.

[6] NAKAHARA K,TSURUTA O,TATEISHI H,etal.Extended indication criteria for endoscopic mucosal resection of early gastric cancer with special reference to lymph node metastasis-examination by multivariate analysis[J].Kurume Med J，2004，51(1):9-14.

[7] 王婕敏,周麗雅,林三仁,等.早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其影響因素分析[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(4):297-300.

[8] 李小毅,王常珺,鐘定榮,等.166例早期胃癌的診治分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2011,33(3):325-329.

[9] 李娟,賈玉良,袁鶴鳴,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道隆起性病變中的臨床應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,36(1):46-48.

[10] PENG LJ,TIAN SN,LU L,etal.Outcome of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer of conventional and expanded indications:systematic review and meta-analysis[J].J Dig Dis，2015，16(2):67-74.

[11] KIM JH,NAM HS,CHOI CW,etal.Risk factors associated with difficult gastric endoscopic submucosal dissection:predicting difficult ESD[J].Surg Endosc，2017，31(4):1617-1626.

[12] CHUNG IK,LEE JH,LEE SH.Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms:Korean ESD Study Group multicenter study[J].Gastrointest Endosc，2009，69(7):1228-1235.