胡楊楊，狄廣福，徐宗華，沈 軍，陳三送，王志春，李廷政，俞佳佳，戴 易

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

慢性硬膜下血腫 (chronic subdural hematoma,CSDH)是指外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，血腫位于硬腦膜及蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。包括頭痛頭暈、一側(cè)肢體乏力及精神失常等多種臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)于老年人，目前首選治療方式為鉆孔引流術(shù)，但是術(shù)后仍具有一定的復(fù)發(fā)率(2.3%～31.6%)[1-4]。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后的主要因素之一。本文通過(guò)回顧性分析2014年4月～2016年12月在弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的CSDH患者247例，探討并分析CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取弋磯山醫(yī)院具有完整臨床及影像學(xué)資料的CSDH患者247例，其中男198例，女49例；年齡19～86歲；其中有明確頭部外傷史168例；247例患者共發(fā)生CSDH 320側(cè)，其中左側(cè)104例次，右側(cè)70例次，雙側(cè)73例次。

1.2 臨床資料 所有患者分別記錄年齡、性別、頭部外傷史、高血壓、糖尿病、出血傾向(血小板降低、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、肝腎功能損害、抗凝、抗血小板藥物使用)、術(shù)后引流情況。

復(fù)發(fā)定義：術(shù)后3月內(nèi)在原血腫部位再發(fā)血腫或出現(xiàn)與血腫相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、淡漠、嗜睡等神經(jīng)癥狀或體征。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前患者均行頭顱CT/MRI檢查明確診斷，術(shù)前頭顱CT提示腦中線移位>10 mm者復(fù)發(fā)13例；頭顱CT密度為混雜密度復(fù)發(fā)6例，高密度者復(fù)發(fā)6例，等密度者復(fù)發(fā)1例，低密度者復(fù)發(fā)2例；術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT。根據(jù)術(shù)后頭顱CT情況對(duì)積氣量進(jìn)行分類：少量(少或無(wú)積氣，對(duì)周圍腦組織無(wú)受壓)；中等量(積氣對(duì)周圍腦組織有受壓，但腦中線無(wú)明顯移位)；大量(積氣致使腦中線明顯移位)。術(shù)后積液量：根據(jù)術(shù)后拔管前后頭顱CT顯示的殘留液體的最大厚度分為少量(<10 mm)；中等量(≥10 mm,<20 mm)；大量(≥20 mm)。

1.4 治療方法 所有患者均在局麻或全麻下于血腫最厚層面行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中使用生理鹽水沖洗至引流液相對(duì)澄清狀態(tài)，術(shù)后補(bǔ)液量1500～2000 mL/d。引流管常規(guī)放置24～72 h，并于拔管前后復(fù)查頭顱CT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單變量統(tǒng)計(jì)分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)(或Fisher精確檢驗(yàn))，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 247例患者均在門(mén)診隨訪，時(shí)間為3～28個(gè)月，術(shù)后3月評(píng)估：治愈232例，復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率6.07%。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的術(shù)前腦中線移位、術(shù)前血腫密度、術(shù)后殘留積氣量、術(shù)后殘留積液量、術(shù)后引流量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 多因素分析采用Logistic回歸分析，顯示術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)前血腫CT表現(xiàn)為高密度或混雜密度、術(shù)后殘留大量積氣、術(shù)后引流量>200 mL是CSDH復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)因素單因素χ2分析

影響因素賦值復(fù)發(fā)(1)未復(fù)發(fā)(0)χ2P性別男(1)121860.0000.987女(0)346年齡/歲≥65(1)4931.0640.302<65(0)11139頭部外傷史有(1)3761.0540.305無(wú)(0)12156高血壓病有(1)4860.6580.417無(wú)(0)11146糖尿病有(1)2220.2360.626無(wú)(0)13210出血傾向有(1)4292.4430.118無(wú)(0)11203術(shù)前腦中線>10(1)138714.1350.000移位/mm≤10(0)2145術(shù)前CT密度低密度(1)29710.8040.006等密度(2)151高密度(3)639混雜密度(4)645術(shù)前血腫最大>20(1)121590.4150.520層面厚度/mm≤20(0)373術(shù)后殘留積氣量少(1)313911.4760.009中(2)376大(3)919術(shù)后殘留積液量少(1)41199.7440.008中(2)798大(3)415術(shù)后引流量/mL<100(1)81259.3060.010≥100,<200(2)175≥200(3)632

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[1-5,7-9]CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素大致可分為以下3類，①患者自身因素：如年齡、出血傾向、腦萎縮、糖尿病等；②與病變相關(guān)因素：患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)、血腫單雙側(cè)、血腫量大小、病程的長(zhǎng)短；③與手術(shù)有關(guān)及圍手術(shù)期處理的相關(guān)因素：術(shù)后CT顯示顱內(nèi)積氣、積液情況、引流管放置位置及方向、引流量及引流時(shí)間等。我們對(duì)本組患者可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析及多因素分析，結(jié)果顯示患者的術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)前血腫CT表現(xiàn)為高密度或混雜密度、術(shù)后殘留大量積氣、積液、術(shù)后引流量>200 mL是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

表2 慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素Logistic回歸分析

危險(xiǎn)因素βSEWaldχ2POROR95%CI中線移位2.4240.8957.3350.00711.2931.954～65.264CT密度1.5960.7594.4200.0364.9341.114～21.847術(shù)后積氣1.4290.43910.5860.0014.1731.765～9.869術(shù)后積液0.9200.4793.6900.0552.5100.981～6.420術(shù)后引流量1.2120.4846.2590.0123.3591.300～8.680

Kong等[5]研究發(fā)現(xiàn)血腫在CT上表現(xiàn)為高密度、混雜密度的患者復(fù)發(fā)率明顯高于等密度及低密度患者。對(duì)于術(shù)前CT提示血腫呈高密度患者，此類病人往往提示有血腫腔內(nèi)新鮮出血所占比重較大，易刺激血管外膜新生血管反復(fù)出血，血腫復(fù)發(fā)率顯著增高。因此對(duì)于癥狀較輕、暫無(wú)腦疝風(fēng)險(xiǎn)患者，可暫予以保守治療，待血腫密度變?yōu)榈然虻兔芏葧r(shí)再行手術(shù)。Tokmak等[6]報(bào)道術(shù)后殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products,FDP)是CSDH復(fù)發(fā)的重要原因。而對(duì)于術(shù)前CT提示混雜密度的患者，往往提示血腫腔內(nèi)有血凝塊存在，常規(guī)引流血凝塊不易排出，因此對(duì)于血腫呈混雜密度者，在常規(guī)鉆孔基礎(chǔ)上擴(kuò)大骨孔，將血凝塊清除干凈，降低血腫腔內(nèi)殘留的FDP，降低血腫復(fù)發(fā)率。

Ohba等[7]對(duì)177例CSDH患者進(jìn)行鉆孔引流發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘留大量積氣患者復(fù)發(fā)率明顯高于少量或無(wú)積氣患者。術(shù)后殘留大量積氣高復(fù)發(fā)率可能原因?yàn)椋盒g(shù)中未進(jìn)行有效排氣，積氣多位于額顳部，吸收緩慢，從而使硬膜下腔隙不斷增大，為血腫復(fù)發(fā)提供一定的空間基礎(chǔ)。另一方面，大量積氣對(duì)局部腦組織產(chǎn)生一定張力，可致使部分橋靜脈撕裂緩慢滲血，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)，應(yīng)將引流管口處置于最高點(diǎn)，緩慢注入生理鹽水排盡空氣，減少術(shù)后顱內(nèi)積氣發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)1例典型病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后積氣量對(duì)患者預(yù)后評(píng)估具有重要意義(詳見(jiàn)圖1)。

關(guān)于腦中線移位與血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系，Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腦中線移位越大者，復(fù)發(fā)率越高,原因可能為：血腫量相對(duì)較多，且老年人腦組織順應(yīng)性差，腦復(fù)張困難，易殘留較多積液，致使血腫復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，高壓氧治療對(duì)CSDH術(shù)后腦組織復(fù)張具有良好作用，且可明顯降低CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率。可能機(jī)制有：提高腦組織細(xì)胞氧供應(yīng)和利用，促進(jìn)血腫區(qū)腦組織的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，改善腦微循環(huán)。改善腦組織血液供應(yīng)，促使腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量、增大腦回體積，減少積液發(fā)生，促進(jìn)腦復(fù)張。因此，對(duì)于腦組織復(fù)張困難且能耐受高壓氧(無(wú)明顯禁忌證)的患者，推薦使用高壓氧輔助治療。

患者男 72歲 。A.術(shù)前CT，中線移位20.7 mm；B.術(shù)后24 h復(fù)查CT，血腫基本清除但殘留大量積氣；C.術(shù)后1周，患者意識(shí)較前變差，復(fù)查CT提示血腫復(fù)發(fā)，中線移位17.9 mm，再次手術(shù)；D.第2次手術(shù)后第2天，顱內(nèi)積氣較前明顯減少，中線移位明顯改善；E.術(shù)后1個(gè)月殘留少量血腫；F.術(shù)后2個(gè)月血腫基本吸收。

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后CT圖像

術(shù)后引流量與CSDH復(fù)發(fā)關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究中，根據(jù)術(shù)后引流量情況進(jìn)行分類，引流量<100 mL復(fù)發(fā)率為6.0%；引流量在100～200 mL者復(fù)發(fā)率1.3%；引流量>200 mL者復(fù)發(fā)率15.8%，其中引流量>200 mL的6例患者平均引流量(542±13.72)mL。術(shù)后引流量多和高復(fù)發(fā)原因可能為：手術(shù)中操作不當(dāng)致使蛛網(wǎng)膜撕裂，使得蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔溝通，硬膜下積液量逐漸增加致使血腫復(fù)發(fā)。Guilfoyle等[11]對(duì)215例CSDH術(shù)后病人進(jìn)行分組，其中107例術(shù)后無(wú)引流，108例術(shù)后放置引流，研究發(fā)現(xiàn)放置引流組患者在血腫復(fù)發(fā)率及后期隨訪生活質(zhì)量明顯高于未放置引流組患者。說(shuō)明在保證蛛網(wǎng)膜界面完整前提下充分引流可降低血腫復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對(duì)于CSDH患者，因其好發(fā)于老年人，預(yù)防血腫術(shù)后復(fù)發(fā)已成為治療關(guān)鍵，術(shù)前詳細(xì)影像學(xué)及臨床評(píng)估及制定合適治療策略，術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后嚴(yán)密觀察，對(duì)降低血腫復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后具有重要意義。

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