左學(xué)良,蔡 娟,梁林虎,王俊峰,陳賢軍,武 健

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.胃腸外科;2.腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

胃癌在我國(guó)發(fā)病率現(xiàn)呈逐年上升趨勢(shì)，目前以根治性切除手術(shù)為主的綜合治療仍然是胃癌治愈的主要途徑[1]。胃癌手術(shù)解剖復(fù)雜，消化道重建的方式繁多，因此手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但主要發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)[2]。胃癌術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后兩周后或更長(zhǎng)時(shí)間[3]，文獻(xiàn)報(bào)道較少。此類并發(fā)癥大多數(shù)出現(xiàn)在初次手術(shù)出院后恢復(fù)期或輔助化療期間，多由術(shù)后不典型吻合口瘺引起。此類吻合口瘺因瘺口細(xì)小局部形成包裹，臨床癥狀隱匿，容易漏診，國(guó)內(nèi)學(xué)者也稱其為“迷你吻合口瘺”[4-5]。本研究回顧性分析胃癌術(shù)后因不典型吻合口瘺致遲發(fā)性并發(fā)癥9例，分析其臨床特點(diǎn)，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月～2017年2月弋磯山醫(yī)院胃腸外科實(shí)施胃癌手術(shù)2965例病歷資料，共有9例(0.3%)術(shù)后因不典型吻合口瘺導(dǎo)致遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生。均為男性，年齡62～77歲。初次手術(shù)方式為D2根治性切除，其中7例為根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例為根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(Billroth Ⅱ式和Billroth Ⅰ式)，初次手術(shù)后均順利出院。手術(shù)兩周后患者發(fā)生遲發(fā)性并發(fā)癥，以腹腔和消化道大出血、吻合口穿孔急性腹膜炎或腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)，距初次手術(shù)間隔時(shí)間15～36 d。

1.2 不典型吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，臨床表現(xiàn)為低熱，輕微腹痛，多無(wú)腹膜炎體征或嚴(yán)重全身感染表現(xiàn)；②白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度升高；③腹腔引流管引流出無(wú)或少量消化液；④消化道造影見(jiàn)造影劑呈線狀外泄；⑤CT顯示吻合口周圍有氣泡和(或)包裹性積液。值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在[4]。

2 結(jié)果

本組9例患者發(fā)生遲發(fā)性并發(fā)癥后均行緊急剖腹探查手術(shù)：①腹腔大出血患者3例，1例十二指腸殘端瘺腐蝕胃十二指腸動(dòng)脈出血，實(shí)施胃十二指腸動(dòng)脈縫扎止血+十二指腸殘端造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭死亡；1例根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口旁空腸殘端瘺腐蝕脾動(dòng)脈主干出血，行脾動(dòng)脈縫扎止血+脾切除+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利；1例食管空腸吻合口瘺腐蝕脾動(dòng)脈分支出血，行脾動(dòng)脈分支縫扎止血+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)死亡。②腹腔大出血合并消化道大出血2例，以嘔血為主要表現(xiàn)，1例食管空腸吻合口瘺致脾動(dòng)脈出血，因嚴(yán)重失血性休克死亡；1例胃十二指腸吻合口瘺腐蝕胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部出血，行縫扎止血+胃十二指腸吻合口切除+十二指腸造瘺+胃空腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后1 d再次出現(xiàn)腹腔出血，DSA栓塞止血成功。 ③因吻合口瘺致急性彌漫性腹膜炎3例，均為食管空腸吻合口瘺，行腹腔沖洗引流術(shù)，1例術(shù)后并發(fā)肺部感染、MODS死亡，其余2例治愈。④因食管空腸吻合口瘺引起腹腔粘連致小腸梗阻1例，行腸粘連松解+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

9例患者全部為男性，年齡均超過(guò)60歲,中位年齡66歲，根治性全胃切除術(shù)7例(77.8%)，術(shù)后遲發(fā)性腹腔出血5例(55.6%)，穿孔3例(33.3%)，梗阻1例(11.1%)。食管空腸吻合口瘺7例(77.8%)；術(shù)后輔助化療5例(55.7%)；再次手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例(77.8%)；死亡4例(44.4%)。 詳見(jiàn)表1。

表1 9例遲發(fā)性并發(fā)癥患者臨床治療特點(diǎn)和預(yù)后

患者性別年齡/歲初次手術(shù)方式吻合口瘺是否化療遲發(fā)性 并發(fā)癥 再次手術(shù)方式再次手術(shù)距初次手術(shù)時(shí)間/d再次手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)后1男66根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺否腹腔出血脾動(dòng)脈縫扎止血+脾切除+腹腔沖洗引流術(shù)15-治愈2男72根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(BillrothⅡ式)十二指腸殘端瘺否腹腔出血胃十二指腸動(dòng)脈縫扎止血+十二指腸殘端造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)15呼吸衰竭死亡3男76根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺是腹腔出血脾動(dòng)脈分支縫扎止血+腹腔沖洗引流術(shù)34MODS死亡4男63根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺是腹腔出血合并消化道出血剖腹探查止血術(shù)34心跳驟停死亡5男70根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(BillrothⅠ式)胃十二指腸吻合口瘺是腹腔出血合并消化道出血、術(shù)后再次出血縫扎止血+胃十二指腸吻合口切除+十二指腸造瘺+胃空腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)19術(shù)后再次出血DSA胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)治愈6男77根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺是吻合口穿孔腹腔沖洗引流術(shù)23MODS死亡7男62根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺是吻合口穿孔腹腔沖洗引流術(shù)36切口裂開(kāi)治愈8男66根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺否吻合口穿孔腹腔沖洗引流術(shù)18-治愈9男66根治性全胃切除術(shù)食管空腸吻合口瘺否小腸梗阻腸粘連松解+腹腔沖洗引流術(shù)24切口感染治愈

3 討論

胃癌術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥較少見(jiàn)，一般發(fā)生在術(shù)后兩周后，由不典型吻合口瘺所致的遲發(fā)性并發(fā)癥更少，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率<1%[3]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹腔出血、消化道出血、吻合口穿孔、腸梗阻和腹腔膿腫等，此類患者病情危急，如果不及時(shí)處理病死率極高，文獻(xiàn)報(bào)道病死率可高達(dá)20%～50%[3]。本組研究的胃癌手術(shù)2965例中，僅有9例術(shù)后因不典型吻合口瘺導(dǎo)致遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生，約占0.3%，死亡4例，病死率高達(dá)44%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

胃癌術(shù)后最常見(jiàn)的遲發(fā)性并發(fā)癥是出血，以腹腔出血最常見(jiàn)。常見(jiàn)的出血部位是脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，多由吻合口瘺消化液腐蝕血管所致，另外與胃癌D2根治術(shù)血管骨骼化有關(guān)，電刀、超聲刀等器械可導(dǎo)致熱損傷，形成假性動(dòng)脈瘤破裂引起腹腔大出血[6]。本研究中5例出血患者均由術(shù)后不典型吻合口瘺引起，其中1例根治性全胃切除術(shù)后33 d第1次化療結(jié)束后嘔少量鮮血和黑便，誤診為單純性上消化道出血，給予保守治療，入院第2天頻繁嘔大量鮮紅色血液，腹部超聲提示腹腔積液，行腹腔穿刺抽出不凝血，緊急行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為食管空腸吻合口瘺致脾動(dòng)脈破裂出血，但因患者出血量大搶救無(wú)效死亡，此病例對(duì)我們今后類似患者的治療提供了非常寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

數(shù)字減影血管造影有助于明確出血的部位，也可進(jìn)行栓塞止血。目前血管造影術(shù)是遲發(fā)性出血診斷和治療的首選方法，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上[7]。因患者術(shù)后時(shí)間短腹腔粘連嚴(yán)重，再次手術(shù)容易造成副損傷，特別是對(duì)于術(shù)后多次出血的病例，選擇介入治療，減少了多次手術(shù)后的并發(fā)癥，降低病死率。本組1例腹腔出血病例行剖腹探查止血術(shù)后再次出血，選擇數(shù)字減影血管造影下血管栓塞止血成功后患者恢復(fù)順利。

吻合口穿孔引起的急性腹膜炎也是胃癌術(shù)后較常見(jiàn)的遲發(fā)性并發(fā)癥，病人突發(fā)腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜炎體征，再次手術(shù)證實(shí)吻合口瘺伴感染。吻合口穿孔多由于吻合口局部缺血壞死引起吻合口瘺所致，也可因初次手術(shù)腹腔局部感染，腹腔引流不暢引起繼發(fā)性吻合口瘺所致[8]。

腸梗阻也是胃癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由繼發(fā)腹腔感染或粘連所致[9]，不典型吻合口瘺所致的腸梗阻少見(jiàn)。本組1例患者因食管空腸不典型吻合口瘺，腹腔局部粘連帶壓迫空腸造成梗阻，行粘連松解、腹腔雙套管沖洗引流后腸功能恢復(fù)，瘺口愈合。

不典型吻合口瘺所致的遲發(fā)性并發(fā)癥診斷較為困難，隨著胃上部癌發(fā)病率不斷增高，全胃切除患者明顯增多，食管空腸吻合口瘺的比例升高，而我們發(fā)現(xiàn)而不典型吻合口瘺以食管空腸吻合口瘺為主。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)低熱、腹部偶有隱痛或者白細(xì)胞偏高的患者，雖然腹腔引流管無(wú)消化液，也應(yīng)警惕不典型吻合口瘺的發(fā)生，在拔除腹腔引流管前予以消化道碘油造影排除吻合口瘺，少數(shù)微小瘺消化道造影也不易確診，對(duì)于疑似患者必要時(shí)行胃鏡檢查。

綜上所述，不典型吻合口瘺臨床癥狀輕微，術(shù)后早期容易漏診，一旦出血嚴(yán)重并發(fā)癥病死率極高，臨床上應(yīng)高度重視。對(duì)伴有遲發(fā)性并發(fā)癥的患者再次手術(shù)應(yīng)以治療并發(fā)癥為重點(diǎn)，至于瘺口本身不必強(qiáng)行修補(bǔ)，術(shù)后經(jīng)雙套管負(fù)壓沖洗，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療大多瘺口可以愈合。

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