吳丹海，王侃

髕骨在膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)中起重要作用，在受到直接、間接或混合型暴力時(shí)容易使髕骨骨折，占全身骨折的0.5%～

1.5%[1]?？耸厢槒埩?nèi)固定系統(tǒng)（KTB）是臨床上常用的內(nèi)固定方法之一，是髕骨骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但是遠(yuǎn)期隨訪可出現(xiàn)軟組織刺激、克氏針脫出、鋼絲松動(dòng)、斷裂造成內(nèi)固定失敗和膝關(guān)節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥。鋼纜釘系統(tǒng)（CPS）手術(shù)簡(jiǎn)單，臨床療效較好[3]。本文對(duì)比分析CPS、KTB兩種方法治療髕骨骨折患者的臨床療效，為髕骨骨折患者治療方法的選擇提供合理的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有比較CPS與KTB治療的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照研究，不限研究地域，僅限中英文文獻(xiàn)；（2）經(jīng)X射線、CT診斷為髕骨新鮮閉合性骨折，分型包括橫行骨折、粉碎性骨折，具有髕骨骨折的手術(shù)指征；患肢無多處骨折，身體其他部位無復(fù)合傷的患者；（3）分組為CPS及KTB兩組；（4）術(shù)后觀察手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、術(shù)后并發(fā)癥、Bostman（或改良Bostman）髕骨骨折臨床療效評(píng)估優(yōu)良率及Bostman評(píng)分中的至少一種。

1.2 方法 檢索Cochrane圖書館（2016年 11 期）、PubMed、Ovid、Elsevier、CNKI及萬方等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間“(1970年1月至 2016年 11)”，關(guān)鍵詞“Cable pin”、“Kirschner wire”、“tension band”、“patellar fracture”、“髕骨骨折、Cablepin 系統(tǒng)、鋼纜釘系統(tǒng)、克氏針張力帶”。并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

對(duì)于納入研究的按紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）評(píng)價(jià)[4]，滿分為 9 顆星。具體包括研究人群選擇（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）評(píng)價(jià)或結(jié)果（outcome）評(píng)價(jià)。對(duì)錄入的10篇文獻(xiàn)按NOS評(píng)價(jià)，納入評(píng)分?jǐn)?shù)＞5的文獻(xiàn)。1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)并用2指數(shù)反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度：2＜31%各個(gè)研究是同質(zhì)，2＞56%異質(zhì)性較大，56%＜2＜31%無法排除其異質(zhì)性；2＜50%選用固定效應(yīng)模型，2＞50%選用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算有意義的數(shù)值變量觀察指標(biāo)的改變量時(shí)，用標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%；在比較分類變量資料時(shí)，采用比值比（）以及相應(yīng)的（95%）作為效應(yīng)量（）；存在異質(zhì)性者,選用隨機(jī)效應(yīng)模型DerSimonian-Laird法進(jìn)行計(jì)算合并值及其95%，反之,采用固定效應(yīng)模型的PETO法進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 12篇文獻(xiàn)進(jìn)入最終研究[5-16]。納入的12項(xiàng)研究中，2篇為英文，10篇中文；4篇文章為隨機(jī)對(duì)照研究，8篇文章為病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究?？倶颖玖?06例，其中CPS組383例，KTB組423例。所有患者均接受CPS治療與KTB治療，納入研究的一般資料見表1。

2.2 Meta分析臨床指標(biāo)結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05），見封四彩圖1；CPS組骨折愈合時(shí)間短于與KTB組（＜0.05），見封四彩圖2；CPS組術(shù)中出血量少于KTB組（＜0.05），見封四彩圖3；兩組切口長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見封四彩圖4；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見封四彩圖5；CPS組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度明顯優(yōu)于KTB組（＜0.05），見圖1；CPS組術(shù)后Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率明顯優(yōu)于KTB組（＜0.05），見圖 2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：與KTB組比較，CPS組術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、術(shù)后Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯優(yōu)勢(shì)?？赡芘cKTB內(nèi)固定治療組中克氏針退出皮膚、軟組織刺激、不同程度膝前疼痛、鋼絲斷裂、張力帶松動(dòng)等有關(guān)系。由于KTB內(nèi)固定術(shù)是在骨折復(fù)位之后用2根克氏針固定，而克氏針易出現(xiàn)松動(dòng)，克氏針過長(zhǎng)、上端未折彎并埋入骨內(nèi)可造成軟組織及皮膚反復(fù)刺激，引起疼痛，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，甚至穿破皮膚引起感染[17]。CPS組骨折愈合時(shí)間較短，可能與精準(zhǔn)、專業(yè)的操作工具及較容易把握收緊度等有關(guān)。CPS組還能夠使其骨折端血供破壞的較少，骨折愈合較快，因此內(nèi)固定效果較好。

在固定材料上，克氏針強(qiáng)度較低，本身不具備加壓作用，主要依靠膝關(guān)節(jié)屈曲過程中鋼絲在髕骨上施加的壓力固定骨折塊[18]。伸曲活動(dòng)時(shí)，成角的克氏針在鋼絲收緊時(shí)，不但不能達(dá)到骨折塊貼合的目的，且克氏針極有可能切割骨折塊。另外，克氏針易滑動(dòng)，甚至脫出造成張力帶鋼絲失效、骨折塊再移位等情況[19]，術(shù)后克氏針尾端存在皮下，存在針尾刺痛、針端刺破皮膚的可能。這些因素都極易使患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度較小、術(shù)后Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估優(yōu)良率較低及術(shù)后Bostman評(píng)分較低等。CPS組固定髕骨骨折用2枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘和不銹鋼絲組成，既可防止退釘，也可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其中半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定力量強(qiáng)且具有骨折端初始加壓作用和防止旋轉(zhuǎn)作用，其中不銹鋼絲具有良好的柔韌性，容易穿過髕骨，可以對(duì)骨折塊進(jìn)行良好的捆綁，不易折斷，不會(huì)對(duì)軟組織產(chǎn)生刺激，CPS符合一定的張力帶原則，能夠同時(shí)起張力帶捆綁增加骨折斷端抗張力強(qiáng)度[20]，膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)時(shí)，內(nèi)固定裝置與髕骨形成完全整體，即使意外出現(xiàn)張力帶松脫、斷裂風(fēng)險(xiǎn)，CPS仍然具有良好固定效果。CPS組中螺釘頭不需要露出髕骨皮質(zhì)，對(duì)股四頭肌腱及髕腱不造成壓迫，能最大限度地減少對(duì)周圍軟組織的刺激，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率降低，患者能夠早期功能鍛煉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度大，術(shù)后Bostman髕骨骨折評(píng)估優(yōu)良率好及術(shù)后Bostman評(píng)分較高。

本研究還存在一些不足之處，主要是納入的研究方法學(xué)質(zhì)量不高、納入的文章數(shù)量較少且大多數(shù)為病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究，容易產(chǎn)生系統(tǒng)性或者隨機(jī)誤差，因此尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證，將來還需要對(duì)更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果以綜合分析，為臨床提供更多的幫助。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

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圖1 膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的比較

圖2 術(shù)后Bostman評(píng)估優(yōu)良率的比較

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