孫曉燕，唐媛媛

流產(chǎn)不全不僅給廣大患者帶來了痛苦，也使醫(yī)患之間產(chǎn)生了矛盾，許多醫(yī)療糾紛由此產(chǎn)生。因?yàn)榧韧委熈鳟a(chǎn)不全的傳統(tǒng)方法是再行清宮術(shù)，再次搔刮官腔易造成內(nèi)膜損傷，增加子宮穿孔風(fēng)險，給受術(shù)者造成極大痛苦[1]。如果在發(fā)生流產(chǎn)不全時能夠通過保守治療的方法解決問題，不僅減少了患者的創(chuàng)傷和痛苦，也給醫(yī)生減少了工作和麻煩，避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生，是一個雙贏的方案。本文探討口服米非司酮聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的有效性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012年 7月至2016年7月于本院自愿行人工或藥物流產(chǎn)術(shù)術(shù)后發(fā)生蛻膜殘留的患者216例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）流產(chǎn)術(shù)后陰道流血不止，或間斷陰道流血≥l0d：（2）血清 -人絨毛膜促性腺激素（ -hCG）50～2 000 U/L；（3）B超檢查提示宮腔內(nèi)異常回聲＜2.5 cm；（4）無米非司酮及雌孕激素應(yīng)用禁忌；（5）宮腔殘留組織無感染者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組108例。觀察組年齡18～39歲，平均（27.38±3.81）歲；體質(zhì)量47～62 kg，平均（55.43±5.92）kg；孕次 1 ～ 3次，平均（2.11±0.78）次；孕周 6～8周，平均（7.05±0.36）周；宮腔殘留直徑（21.22±3.71）mm；血 清 -hCG 值（1565.23±255.36）mIU/ml。對照組年齡19～ 39歲，平均（28.02±2.73）歲；體質(zhì)量 48 ～ 61 kg，平均（55.52±4.38）kg；孕次 1～ 3次，平均（2.36±0.92）次；孕周 6～8周，平均（7.15±0.24）周；宮腔殘留直徑（20.78±4.23）mm；血清 -hCG值（1 489.35±241.54）mIU/ml。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 觀察組口服米非司酮+雌孕激素序貫治療：米非司酮片（25 mg/片）25 mg，1 次/d，連續(xù) 7d；同時服用補(bǔ)佳樂片（1 mg/片）2 mg，1 次/d，連續(xù) 11 d，第12天起加用地屈孕酮片10mg/次，2次/d，連續(xù)10 d。對照組予米非司酮片（25 mg/片）25 mg，1次/d，連續(xù) 7 d；同時口服一般藥物（益母草膠囊或新生化沖劑類藥物）共治療21 d（若在治療周期內(nèi)發(fā)生大出血排除）。治療后10d復(fù)查血 -hCG，1個月后待月經(jīng)來潮后復(fù)查B超，評估療效并比較不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效：治療后陰道流血停止，復(fù)查 -hCG恢復(fù)正常，B超提示宮內(nèi)異常占位回聲較治療前縮小或消失，1個月后月經(jīng)來潮后B超提示宮內(nèi)無異常占位回聲。無效：治療后仍有陰道流血或增多，復(fù)查血 -hCG較前無明顯變化，B超提示宮內(nèi)異常占位回聲無明顯變化，需行清宮術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組并發(fā)癥比較

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對照組有效45例，無效63例，有效率為41.7%；觀察組有效89例，無效19例，有效率為82.4%。觀察組有效率高于對照組（2=38.06＜0.05）。

2.2 安全性比較 觀察組陰道出血量情況及感染例數(shù)均少于對照組，而且月經(jīng)來潮時間短于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

3 討論

流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的原因較為復(fù)雜，常與多次人工流產(chǎn)、子宮形態(tài)異常、孕囊大小及宮腔感染等因素有關(guān)。傳統(tǒng)治療方法為再次清宮，但術(shù)中出血多，受術(shù)者痛苦大，且易發(fā)生子宮穿孔及宮腔粘連等并發(fā)癥。米非司酮作為終止早孕的藥物用于臨床，其有效性和安全性已得到充分的肯定[2]。米非司酮與孕酮受體有著極高的親和力，可競爭結(jié)合孕酮受體，從而起到阻斷孕酮的作用，導(dǎo)致蛻膜組織變性、出血、壞死，還可刺激內(nèi)源性前列腺素合成和釋放，促進(jìn)子宮收縮[3]。因此，口服米非司酮可促進(jìn)人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留組織的壞死、排出，加快子宮內(nèi)膜的修復(fù)，使陰道流血停止，療效顯著。

研究表明宮腔粘連與纖維母細(xì)胞生長因子（FGF）-8l有關(guān)，而雌激素對抗轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-l31上調(diào)，雌二醇使損傷的子宮內(nèi)膜再生前促使纖維細(xì)胞活性增加[4]，從而促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，使細(xì)菌無法對其感染。故流產(chǎn)術(shù)后服用雌激素藥物不僅能降低宮腔粘連的發(fā)生率，而且還可以減少盆腔炎和組織殘留的發(fā)生。而又有研究報道當(dāng)人體受到外源性高效孕激素補(bǔ)充時，子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)分泌期改變且充分轉(zhuǎn)化，雌孕激素序貫治療模擬月經(jīng)周期來潮，可使子宮內(nèi)膜海綿狀功能層從基地層崩解脫落，從而使的殘留妊娠組織排出子宮外，達(dá)到保守治療成功的目的[5-8]。

本文對照組服用米非司酮片和一般藥物（益母草膠囊或新生化沖劑類藥物），結(jié)果顯示對流產(chǎn)后殘留有一定療效，但流產(chǎn)后低雌激素及孕激素水平使得其療效一般；因?yàn)榱鳟a(chǎn)后雌激素水平低下導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)緩慢，孕激素水平低下使子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化不充分，子宮蛻膜、絨毛剝脫緩慢。觀察組在使用米非司酮的基礎(chǔ)上提高了雌孕激素水平，故療效明顯好于對照組；且觀察組發(fā)生流產(chǎn)后感染的概率遠(yuǎn)低于對照組，同時避免了再次清宮造成的子宮內(nèi)膜損傷，受術(shù)者更容易接受。本次流產(chǎn)后使用兩種方法無效患者1個月后均行宮腔鏡檢查，檢查發(fā)現(xiàn)觀察組宮腔粘連者明顯少于對照組。

綜上所述，本治療方案中米非司酮片加用雌孕激素序貫治療大大縮小了陰道流血時間，促進(jìn)了子宮內(nèi)膜周期性變化，促進(jìn)了殘留排出，減少了宮腔再次操作也避免了子宮再次損傷；使用方法簡單易行并可獲得滿意的臨床效果，值得臨床借鑒推廣。當(dāng)然，由于本文觀察例數(shù)有限，其結(jié)果有一定的局限性，有待更大樣本量的進(jìn)一步觀察證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳麗娟.戊酸雌二醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療58例流產(chǎn)不全的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(3)：24-25.

[2] 趙彩虹.米非司酮治療人工流產(chǎn)、術(shù)后殘留的有效性及安全性[J].中國保健營養(yǎng),2012,6(6)：54-55.

[3] 劉景霞,俞碧霞,陸燕珍,等.米非司酮治療宮內(nèi)妊娠物殘留62例[J].中國藥業(yè),2012,2l(9)：65-66.

[4] 夏慧芳.不同濃度雌二醇及PGE3對子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞增殖及PCNA表達(dá)的影響[D].鄭州大學(xué),2014.

[5]Sonalkar S,Hou MY,Borgatta L.Administration of the etonogestra contraceptive implant on the day of mifepris-tone for medical abortion：A pilot study[J].Comtra ception,2013,88(5)：671-673.

[6] 謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：22-23.

[7] 沙霞.模擬月經(jīng)周期療法治療再次清宮術(shù)后宮腔殘留療效觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2015,22(3)：32-33.

[8] 金蘭英,呂英,邵明君,等.屈螺酮炔雌醇片治療流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(23)：46-49.