王娟娟，屈煜，傅君

妊娠期糖尿?。℅DM）為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。GDM 發(fā)生率世界各國報道為 1%～14%，我國發(fā)病率在1%～5%，近年有明顯增高趨勢[1]。年齡增大、孕次產(chǎn)次增多，GDM發(fā)病風(fēng)險增加；這些危險因素在再生育時尤為明顯。國外報道顯示GDM復(fù)發(fā)率為30%～84%，但各地區(qū)差異較大[2]。而我國由于長期計(jì)劃生育政策的限制，尚無GDM復(fù)發(fā)率及疾病狀況的相關(guān)統(tǒng)計(jì)。隨著2013年底“二孩政策”的開放，再生育相關(guān)的子癇前期、妊娠期糖尿病及產(chǎn)后出血等妊娠并發(fā)癥引起產(chǎn)科及全社會的關(guān)注。本研究采用回顧性分析的方法，探討GDM的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索 2012年1月至2013年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院首次分娩并患妊娠期糖尿病患者928例，從中二次檢索出至2017年12月31日在本院再生育孕婦共105例。其中二胎再發(fā)妊娠期糖尿病53例（復(fù)發(fā)組），再生育未患妊娠期糖尿病52例（對照組）。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011年ADA《妊娠期糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)》[3]和我國2011年衛(wèi)生部制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]建議，于妊娠24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），查空腹血糖（FPG）及服糖后1、2h血糖，診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L及8.5 mmol/L，3項(xiàng)中任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過界值即診斷為GDM。若妊娠24～28周首次檢測空腹葡萄糖≥5.1 mmol/L，可直接診斷GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除雙胎或多胎妊娠、糖尿病合并妊娠患者、數(shù)據(jù)不全患者。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察、比較兩組GDM復(fù)發(fā)率、年齡、血糖值及并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2012至2013年本院共分娩21 845孕次，其中GDM患者928例，GDM發(fā)病率為4.25%。105例再生育孕婦中再次發(fā)生 GDM53例，GDM 復(fù)發(fā)率為50.48%。1例患者3次生育均為GDM。

2.2 對照組首胎生育年齡為（26.12±3.32）歲，復(fù)發(fā)組為（27.32±3.04）歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.93，＞0.05）；對照組再生育年齡為（29.35±3.75）歲，復(fù)發(fā)組為（30.79±3.62）歲，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.01，＜ 0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)組中患者首次妊娠和再次妊娠時，F(xiàn)PG及1、2 h血糖值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.38、0.06、0.56，均＞0.05）。見表 1。

復(fù)發(fā)組與對照組首次妊娠時FPG及喝糖水后2 h血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =1.59、2.13，均＞0.05）；但喝糖水后1h，復(fù)發(fā)組血糖值高于對照組（=1.58＜0.05）。見表2。

2.4 復(fù)發(fā)組中，首胎妊娠時2例經(jīng)飲食運(yùn)動后血糖控制不佳，需要胰島素治療，再生育時2例需要胰島素治療，其中1例為兩次都需要胰島素治療。對照組中，首胎妊娠時僅1例需胰島素治療。以上4例患者5次OGTT結(jié)果顯示，需胰島素治療的患者FPG、1 h及2 h后血糖值均高于標(biāo)準(zhǔn)值。

2.5 復(fù)發(fā)組首胎妊娠期 9例患者無明顯并發(fā)癥，再生育時16例無并發(fā)癥。對照組首胎妊娠時24例無并發(fā)癥，再生育時27例無并發(fā)癥。復(fù)發(fā)組中1例再生育時為死胎。各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)見表3。

表1 復(fù)發(fā)組首胎及二胎OGTT值比較 mmol/L

表2 復(fù)發(fā)組與對照組首胎OGTT值比較 mmol/L

表3 兩組并發(fā)癥情況

3 討論

近年來妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，公認(rèn)的GDM高危因素包括年齡（＞35歲）、一級親屬糖尿病史、多胎妊娠、超重及肥胖，孕前及孕早期空腹血糖和血甘油三脂升高等[5]。而對于再生育婦女而言，除以上因素外，GDM病史、產(chǎn)次及年齡的增加均會增加該病的發(fā)病風(fēng)險。Khambalia等[6]調(diào)查顯示GDM首次發(fā)病率為首胎3.7%（5 315/142843）和二胎 2.7%（3 689/137 528），而二胎復(fù)發(fā)率則上升至41.2%。一篇基于18個研究 19 053例患者的 Meta分析顯示，GDM總體復(fù)發(fā)風(fēng)險為48%，造成復(fù)發(fā)率差異大的主要因素為種族與多次妊娠史，亞洲女性也屬于高復(fù)發(fā)率人群[2]。本研究中50.48%GDM患者復(fù)發(fā)，由于二胎生育政策的開放，高齡產(chǎn)婦短時間內(nèi)迅速增加，可能對GDM復(fù)發(fā)率略有影響，之后總體復(fù)發(fā)率可能略低于此數(shù)據(jù)。

高齡是GDM發(fā)病的獨(dú)立危險因素[7]，GDM隨年齡增加發(fā)病率上升，本研究中復(fù)發(fā)組與對照組孕婦首胎年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但復(fù)發(fā)組年齡高于對照組?？崭寡歉呤荊DM發(fā)病的另一獨(dú)立因素[8]，對復(fù)發(fā)組與對照組OGTT結(jié)果進(jìn)行比較，在首胎生育時，服糖后1 h血糖復(fù)發(fā)組高于對照組，預(yù)示OGTT 1 h血糖增高患者在再生育時GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險大。而對于血糖控制情況的調(diào)查顯示，OGTT3項(xiàng)均升高的患者，飲食及運(yùn)動控制效果欠佳，需要胰島素治療。因此，對于3項(xiàng)均高的患者，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，緊縮非藥物治療觀察期，盡早應(yīng)用胰島素，避免長期高血糖狀態(tài)，減少母嬰并發(fā)癥。

GDM孕婦并發(fā)子癇前期、巨大兒、剖宮產(chǎn)率、自然流產(chǎn)、胎兒畸形及死胎的風(fēng)險增加，且新生兒產(chǎn)傷、呼吸窘迫綜合癥及新生兒低血糖發(fā)生率均增加。本研究中 GDM 孕婦大多數(shù)并發(fā)產(chǎn)后出血、感染及高血壓等，但再生育時無明顯增加，可能與部分孕婦首胎妊娠不良經(jīng)歷致放棄再生育有關(guān)。由于病例數(shù)較少，未做并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)。GDM婦女妊娠5～16年后17%～50%發(fā)展為II型糖尿病，其子代在成年后出現(xiàn)肥胖、高血壓及糖尿病的風(fēng)險增加[9]。對復(fù)發(fā)患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待后續(xù)研究。

鑒于GDM的高復(fù)發(fā)率，前次妊娠GDM病史可成為后續(xù)妊娠GDM復(fù)發(fā)的有力預(yù)測因素，也是臨床識別GDM復(fù)發(fā)高風(fēng)險的有用指標(biāo)。糖尿病家族史是初產(chǎn)婦GDM發(fā)病的獨(dú)立危險因素[10]，但GDM復(fù)發(fā)與糖尿病家族史并無明顯相關(guān)性[2]，說明遺傳因素影響輕微。因此，盡早識別高風(fēng)險婦女并給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方案（包括飲食、體質(zhì)量及運(yùn)動等），不但有利于預(yù)防GDM復(fù)發(fā)、減少妊娠并發(fā)癥、保障母嬰安全，也有利于減少婦女遠(yuǎn)期患II型糖尿病的風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：75-81.

[2]Schwartz N,Nachum Z,Green MS.The prevalenceof gestational diabetes mellitusrecurrence-effect of ethnicity and parity：a metaanalysis[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2015,213(3)：310-317.

[3] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes[J].Diabetes Care,2013,36(Suppll)：S11-S66.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——WS331-2011妊娠期糖尿病診斷[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(2)：100-100.

[5] Leng J,Shao P,Zhang C,etal.Prevalence of gestational diabetesmellitusand itsrisk factors inChinese pregnant women：a prospectivepopulation-based study in Tianjin,China[J].PloS One,2015,10(3)：e0121029.

[6]Khambalia AZ,Ford JB,Nassar N,et al.Occurrence and recurrence of diabetes in pregnancy[J].Diabet Med,2013,30(4)：452-456.

[7] 郝寶珺,沈潔,萬亨,等.廣州市天河區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)病率回顧性調(diào)查[J].中國糖尿病雜志,2014,22(7)：620-621.

[8]王爽,楊慧霞.妊娠期糖尿病發(fā)病的危險因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(5)：321-324.

[9]Fetita LS,Sobngwi E,Serradas P,et al.Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring[J].JClin Endocrinol Metab,2006,91(10)：3718-3724.

[10]Ratnakaran R,Connelly PW,Sermer M,et al.The impact of family history of diabetes on risk factors for gestational diabetes[J].Clin Endocrinol(Oxf),2007,67(5)：754-760.