陳宏福，陳蘭鳳，朱邵軍，高寶斌

術(shù)后認知功能障礙是外科患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，目前醫(yī)學界對于其發(fā)生機制尚未徹底查明，可能是多因素綜合作用所造成[1]；該病好發(fā)于老年人群，亦是影響患者預(yù)后重要的危險因素之一[2]。臨床報道顯示，外科手術(shù)患者術(shù)后認知功能異常出現(xiàn)可導致康復(fù)進程延遲，醫(yī)療費用顯著增加，嚴重者甚至導致死亡[3]。近年來國外學者報道顯示，全憑靜脈靶控輸注可增加老年外科患者術(shù)后暫時性認知功能障礙的發(fā)生概率，且與麻醉鎮(zhèn)靜深度具有相關(guān)性[4]；但在婦科行腹腔鏡手術(shù)患者方面尚缺乏相關(guān)隨機對照研究。本文以行靶控輸注麻醉婦科腹腔鏡術(shù)后患者共150例作為研究對象，分別在術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值為31～40，41～50及51～60，探討鎮(zhèn)靜深度差異對行靶控輸注麻醉婦科腹腔鏡術(shù)后患者簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分及連線試驗（TMT）完成時間的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）婦科擇期手術(shù)；（2）年齡 18～ 65歲；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30kg/m2；（4）MMSE評分＞ 24分；（5）初中及以上文化程度；（6）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除：（1）入組前8周服用阿片或安定類藥物；（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。唬?）嚴重心腦血管疾??；（4）肝腎功能障礙；（5）精神系統(tǒng)疾??；（6）臨床資料不全。1.2 一般資料 收集 2015年 7月至2017年7月收治行靶控輸注麻醉婦科腹腔鏡術(shù)后患者共150例，以隨機數(shù)字表法分為A組、B組及C組，各50例。A組平均年齡（34.10±9.92）歲，平均BMI為（21.94±1.30）kg/m2，平均手術(shù)時間（104.67±31.50）min；B組平均年齡（34.39±9.98）歲，平均BM（I21.87±1.25）kg/m2，平均手術(shù)時間（101.98±30.82）min；C 組 平 均 年 齡（33.87±9.85）歲，平均BM（I21.81±1.19）kg/m2，平均手術(shù)時間（104.15±31.20）min。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。

表1 3組麻醉前后MMSE評分比較 分

表2 3組麻醉前后TMT完成時間比較 s

1.3 治療方法 全部患者進入手術(shù)室后建立靜脈通路，嚴密監(jiān)測血壓、血氧飽和度及心率，同時采用美國Aspect公司生產(chǎn)DSC-XP1024模塊記錄BIS水平；麻醉誘導方案為咪達唑侖0.02 mg/kg+舒芬太尼0.5 g/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚輸注采用靶控輸注，初始劑量為5 g/ml，待意識消失后血藥濃度維持在2.5 g/ml；麻醉維持方案為丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注，其中瑞芬太尼3～6ng/ml，丙泊酚3～4.5 g/ml，并間斷給予羅庫溴銨6～10 mg/次靜脈輸注；麻醉維持過程中對瑞芬太尼和丙泊酚血藥濃度進行調(diào)節(jié)，分別保證A組維持BIS值為31～40，B組維持BIS值為41～50，C組維持BIS值為51～60。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。

1.4 觀察指標 觀察時間點分別為麻醉前1 d和麻醉后1 d，包括：（1）智力水平評價采用MMSE評分量表，分值0～30分，分值越高提示智力水平越佳；（2）TMT完成時間即患者將散亂擺放數(shù)字1～25按照大小順序連接所需時間[5]。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組麻醉前后 MMSE評分比較B組和C組麻醉前后MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義（=0.52、1.78，均＞0.05）；A組麻醉后MMSE評分均顯著高于B組、C組及麻醉前（=5.27、5.19、6.68，均＜0.05）。見表1。

2.2 3組麻醉前后TMT完成時間比較A、B、C組麻醉后TMT時間與麻醉前差異均有統(tǒng)計學意義（=5.12、2.88、2.77，均＜0.05），A組麻醉后TMT時間均顯著短于B、C組（=3.91、3.76，均＜0.05）。見表2。

3 討論

術(shù)后認知功能障礙是公認的影響患者術(shù)后恢復(fù)進程的重要因素之一，故對于外科手術(shù)患者應(yīng)在保證術(shù)中充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時，合理掌握適當麻醉深度和麻醉藥物用量，以降低對認知功能損傷的程度。因此，麻醉鎮(zhèn)靜深度選擇越來越受到醫(yī)學界的關(guān)注，同時不同學者間報道亦存在較大差異。

已有研究表明，術(shù)后認知功能障礙好發(fā)于老年人群，中青年患者相對少見[6]，這一現(xiàn)象發(fā)生可能與老年人身體機能欠佳，中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲備能力下降，機體存在促炎與抗炎平衡失調(diào)現(xiàn)象有關(guān)。同時，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物應(yīng)用可對神經(jīng)系統(tǒng)代謝分泌功能產(chǎn)生不利影響，最終導致認知障礙損傷。此外，老年人因年齡增長而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)促炎細胞因子水平亦處于較高水平；而中青年患者神經(jīng)系統(tǒng)對于此類負面影響的代償能力較強，更耐受麻醉手術(shù)刺激。但這一現(xiàn)象存在較明顯的個體差異，仍有部分青年患者特別是女性患者術(shù)后出現(xiàn)明顯認知功能損傷[7]。

本研究結(jié)果顯示，BIS值維持在31～40時有助于減輕全憑靜脈麻醉對于婦科腹腔鏡術(shù)后患者認知功能障礙。相較于外科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較小，而術(shù)中麻醉深度加深需要增加丙泊酚用量，其可通過拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)而達到改善認識功能損傷的目的[8]。已有研究顯示[9]，隨丙泊酚用量增加，老年患者術(shù)后白介素-6、腫瘤壞死因子-水平合成分泌均顯著降低；同時其在拮抗谷氨酸介導星形膠質(zhì)細胞激活和促炎細胞因子分泌，刺激抗炎細胞因子釋放方面作用亦被證實。

綜上所述，行靶控輸注麻醉過程中BIS值維持31～40可有效減輕婦科腹腔鏡術(shù)后患者認知功能損傷，改善遠期預(yù)后。但鑒于隨訪時間短、納入樣本量少及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機對照研究的證實。

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