施政，陳麗萍，朱閩波

不同因素（如宮腔操作、感染、放射線等）引起宮頸管和宮腔內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔肌壁及頸管相互粘連，造成宮腔粘連。目前宮腔粘連在我國發(fā)病率居高不下，并隨著宮腔操作、手術(shù)的增加呈增長趨勢。文獻(xiàn)報(bào)道多次流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%～30%，已成為月經(jīng)減少、繼發(fā)不孕的主要原因[1]?，F(xiàn)今國內(nèi)外對宮腔粘連的治療，傾向于以宮腔鏡下分離手術(shù)為主的綜合性治療。宮腔鏡下分離粘連的方式主要有使用微型剪刀、擴(kuò)張棒為主的機(jī)械分離和根據(jù)高頻電流的能量效應(yīng)，使用電極電切分離為主的能量分離[2-3]。中、重度粘連對生育功能、月經(jīng)生理影響較大，筆者通過比較分析兩種不同分離方法對宮腔形態(tài)恢復(fù)和月經(jīng)恢復(fù)的效果，探討兩種分離方法在治療中、重度宮腔粘連的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年 5月至2017年5月于寧波市婦女兒童醫(yī)院因?qū)m腔粘連，使用剪刀機(jī)械分離行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)的宮腔粘連患者中隨機(jī)選取中度宮腔粘連患者30例、重度宮腔粘連患者10例作為A組；同期在本院因?qū)m腔粘連，使用能量器械行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)的宮腔粘連患者中隨機(jī)選取中度宮腔粘連患者30例、重度宮腔粘連患者10例作為B組。A組年齡22～ 38歲，平均（26.9±3.1）歲；所有患者均既往有宮腔操作史，其中宮腔操作≥2次者34例，占85.0%。B組年齡22～41歲，平均（27.7±3.8）歲；所有患者均既往有宮腔操作史，其中宮腔操作≥2次者37例，占92.5%。兩組患者均有月經(jīng)減少或閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

宮腔粘連分度使用美國生殖協(xié)會(huì)分類評分（AFS 評分）[4]，其中（1）宮腔粘連范圍：＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；（2）粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密為4分；（3）月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為4分。輕度評分1～4分；中度評分5～8分；重度評分9～12分。1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)實(shí)施手術(shù)，對于閉經(jīng)者確診后及時(shí)手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)及心電圖等。A組患者術(shù)前不用松弛宮頸管的措施，B組患者術(shù)前1d晚上常規(guī)予米非司酮100mg口服軟化宮頸。選擇全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)器械及材料 A組使用德國Karl-StorZ公司生產(chǎn)的6.5 mm檢查鏡及配套的微型剪刀；B組使用德國 Karl-StorZ公司生產(chǎn)的9 mm電切鏡及配套的電極。兩種宮腔鏡均連接同一型號的Karl-Storz公司生產(chǎn)的冷光源、高清顯示器和膨?qū)m機(jī)器。

1.2.3 手術(shù)方法 A組使用6.5 mm檢查鏡及配套設(shè)備，0.9%氯化鈉注射液膨?qū)m，膨 宮 壓 力 120 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），膨?qū)m液流速 200 ～250 ml/min。予微型剪刀分離粘連，邊分解邊分辨宮腔結(jié)構(gòu)，必要時(shí)B超監(jiān)視下手術(shù)，避免子宮穿孔，擴(kuò)大宮腔至正?；蚪咏４笮?，暴露雙側(cè)宮角，盡量暴露雙側(cè)輸卵管開口。B組使用9 mm電切鏡及配套設(shè)備，5%葡萄糖液膨?qū)m，膨?qū)m壓力120mmHg，膨?qū)m液流速200～250 ml/min。予針狀電極電切分離粘連，邊分解邊分辨宮腔結(jié)構(gòu)，必要時(shí)B超監(jiān)視下手術(shù)，避免子宮穿孔，擴(kuò)大宮腔至正?；蚧菊４笮?，暴露雙側(cè)宮角，盡量暴露雙側(cè)輸卵管開口。術(shù)中均常規(guī)宮腔內(nèi)放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2.5 ml預(yù)防粘連，并留置“元宮環(huán)”一枚。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，予雌孕激素人工周期治療2個(gè)月（戊酸雌二醇片4mg/d，連續(xù)使用21 d，最后10 d加用地屈孕酮片20 mg/d）。

1.2.4 術(shù)后隨訪 患者均于術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)診，2個(gè)月后再次行宮腔鏡取環(huán)+探查，評估宮腔形態(tài)，同時(shí)了解月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮腔形態(tài)情況 （1）有效：宮腔形態(tài)基本正常，未見明顯宮腔粘連，內(nèi)膜生長良好，雙側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開口均可見；（2）改善：宮腔形態(tài)接近正常，較分離前明顯擴(kuò)大，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口可見，仍有局部宮腔粘連；（3）無效：宮腔情況與治療前無明顯改變。有效率=（正常+改善）/總數(shù)×100%。

1.3.2 治療后月經(jīng)恢復(fù)情況 （1）有效：術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)：術(shù)后月經(jīng)量較前增多，但少于正常；（3）無效：術(shù)后月經(jīng)無明顯改變。有效率=（正常+改善）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。兩組中度粘連患者術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.29，P＞ 0.05），兩組重度粘連患者術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.25，P ＞ 0.05），兩組中度、重度粘連患者術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.27，P＞0.05）。見表1。

A組中度粘連患者月經(jīng)恢復(fù)有效率高于B組（ 2=4.32，P＜0.05），兩組重度粘連患者月經(jīng)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 2=0.27，P＞0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)后宮腔形態(tài)復(fù)查情況 例（%）

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況 例（%）

3 討論

自Schenker和Margalioth首次發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的最主要危險(xiǎn)因素是人工流產(chǎn)和中孕引產(chǎn)后的清宮術(shù)[5]，目前認(rèn)為宮腔粘連多繼發(fā)于宮腔感染、刮宮或?qū)m腔手術(shù)操作。盆腔炎、流產(chǎn)次數(shù)、吸宮的時(shí)間、吸宮時(shí)使用負(fù)壓大小是造成宮腔粘連的重要危險(xiǎn)因素[6]。正常情況下，子宮內(nèi)膜由功能層和基底層組成；其中基底層具有再生能力，在基底層完整的情況下，月經(jīng)后子宮內(nèi)膜在雌、孕激素刺激下能夠快速增生修復(fù)，故宮腔內(nèi)壁之間互相接觸，但不會(huì)發(fā)生粘連。但若受到損傷、炎癥等物理及化學(xué)因素的刺激時(shí)，內(nèi)膜受到損傷，當(dāng)子宮內(nèi)膜基底層的完整性遭到破壞時(shí)，能夠使患者月經(jīng)周期發(fā)生紊亂，同時(shí)導(dǎo)致患者子宮肌層中的纖維蛋白原滲出，從而引起子宮腔內(nèi)前后壁發(fā)生粘連[7]。

宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷宮腔的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法。經(jīng)宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。它能有效保護(hù)殘留的子宮內(nèi)膜是宮腔粘連分解手術(shù)中不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積直接影響手術(shù)效果[8]。機(jī)械分離法是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒等進(jìn)行粘連分離操作；其優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷，減少創(chuàng)面滲出，降低術(shù)后再粘連的形成，但操作相對困難，并且不易創(chuàng)面止血。能量分離法則主要使用高頻電，通過宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放能源效應(yīng)發(fā)揮作用。通過能量電極進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡單易行而且止血效果比較確切，但是在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí)，其組織熱效應(yīng)也不可避免地對周圍的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜，進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量；不僅如此，重度宮腔粘連時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出，增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。

本次研究中發(fā)現(xiàn)在中度宮腔粘連患者中，兩種分離方式對宮腔形態(tài)的恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但對于月經(jīng)恢復(fù)的療效上，機(jī)械性分離能夠更好地減少對殘留正常子宮內(nèi)膜的損傷。故對于中度宮腔粘連患者，建議經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練醫(yī)生施術(shù)，采用機(jī)械分離的方式分離粘連。對于重度宮腔粘連患者，不論使用何種分離方式，臨床預(yù)后均欠佳。因重度宮腔粘連子宮內(nèi)膜損傷較嚴(yán)重，殘留正常子宮內(nèi)膜少，術(shù)后易發(fā)生再粘連形成，即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，已經(jīng)損傷的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù)。此時(shí)機(jī)械分離因?yàn)椴僮鬏^困難且不易止血，其保護(hù)內(nèi)膜的優(yōu)勢難以體現(xiàn)。因此，對于重度宮腔粘連的患者，仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，探索有效的治療方法。同時(shí)本次研究因重度宮腔粘連患者的樣本量小，需要日后繼續(xù)積累樣本量，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

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