張春槐，陳銀寧，岑孟君，黃曙鋒，楊依醒，祝立園

心血管疾?。–VD）是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，如何盡早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的CVD風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)對(duì)高危因素進(jìn)行干預(yù)治療，積極做好早期預(yù)防和控制是當(dāng)前糖尿病慢性病管理的重點(diǎn)。超聲測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）目前已被證實(shí)能早期篩查出CVD高風(fēng)險(xiǎn)人群，2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變（PAD）與未來發(fā)生CVD具有一定的共同危險(xiǎn)影響因素。為此，本研究通過調(diào)查2型糖尿病的下肢動(dòng)脈IMT與Framingham心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FRS）兩者共同的高危影響因素，為早期篩查出CVD高危人群提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年 8月至2016年5月在浙江省慈溪市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的 2型糖尿病患者634例，均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男236例，女398例，年齡18～80歲，平均（62.22±8.98）歲，病程1～32年。排除：（1）各種糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染及肝腎功能不全；（2）影響動(dòng)脈血管的疾病及惡性腫瘤等。

1.2 方法 所有患者均收集身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、收縮壓（SBP）及吸煙等資料，采用日產(chǎn)7600全自動(dòng)生化分析儀于空腹采血檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、總膽固醇（TC）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等。吸煙指數(shù)公式計(jì)算按吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。

采用FRS評(píng)估計(jì)量表來評(píng)價(jià)10年后CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)年齡、SBP、HDL-C、TC及吸煙情況等的不同結(jié)果水平進(jìn)行各自評(píng)分，再相加得出總評(píng)分，根據(jù)總分得出10年CVD患病概率。危險(xiǎn)評(píng)分按≤10%（低危）、11%～20%（中危）及＞20%（高危）進(jìn)行界定。本文合并中危和高危，＞10%為危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

采用彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行下肢動(dòng)脈IMT檢測(cè)，由超聲科醫(yī)師檢測(cè)，下肢動(dòng)脈IMT測(cè)量和增厚標(biāo)準(zhǔn)[1]：任一下肢動(dòng)脈橫斷面IMT最厚處＜1.0 mm為正常，IMT≥1.0mm為增厚，IMT＞1.5mm為斑塊。根據(jù)IMT變化分為非PAD組（正常）和PAD組（增厚和斑塊形成）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

634例2型糖尿病患者中，非PAD組215例（33.91%），PAD組占419例（66.19%），PAD組的FRS顯著高于非PAD組（＜0.01），兩組年齡、吸煙指數(shù)、SBP、LDL-C、HDL-C、hs-CRP及HbA1c差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），兩組BMI及TC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

634例 2型糖尿病患者中，F(xiàn)RS≤10%占241例（38.01%）；＞10%的占393例（61.99%）。PAD組與非PAD組比較，心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)≤10%的比率小，心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%的比率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 2=173.76，P＜0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，下肢I(xiàn)MT和CVD的10年風(fēng)險(xiǎn)有正相關(guān)（r=0.612，P ＜ 0.05）。見表 2。

表1 PAD組與非PAD組各指標(biāo)比較

3 討論

2型糖尿病以 CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加為主要特征，因此，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）已經(jīng)聲明“糖尿病是一種心血管疾病”[2]。在2型糖尿病患者中，長(zhǎng)期高血糖發(fā)生更易引起動(dòng)脈粥樣硬化，相當(dāng)比例2型糖尿病患者無顯性心血管疾病的癥狀和臨床檢查證據(jù)，使2型糖尿病患者對(duì)于 CVD危險(xiǎn)重視程度降低。因此，有必要利用多種方法對(duì)2型糖尿病患者定期進(jìn)行 CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期篩查，早期預(yù)防，減少心血管事件的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，10年后發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)＞10%的占61.99%，表明2型糖尿病合并有下肢PAD的患者10年后發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)比率高。

引起2型糖尿病伴 PAD患者的危險(xiǎn)因素諸多，開始于多種代謝異常，包括高血糖、血脂異常和其他因素（如高血壓、肥胖等）。本文結(jié)果顯示，PAD組的FRS顯著高于非PAD組（P＜0.01），兩組年齡、吸煙指數(shù)、SBP、LDL-C、HDL-C、hs-CRP及HbA1c差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。有研究報(bào)道，糖尿病患者PAD與年齡不可變因素正相關(guān)，年齡＞40歲的糖尿病患者為高危人群[3]。高血壓是明確的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，在PAD的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。也有研究表明：對(duì)于伴有高血壓的糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率是不伴有高血壓糖尿病患者的5倍[4]?？刂蒲獕和瑯又匾绕鋵?duì)于病程較短的糖尿病患者獲益更大。英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，對(duì)于新診斷的糖尿病患者采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可以顯著降低外周微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，因此控制血壓應(yīng)在糖尿病早期開始[5]。血糖升高常伴有血脂紊亂，血脂紊亂給2型糖尿病患者CVD帶來高風(fēng)險(xiǎn)，即使在LDL-C水平處于對(duì)非糖尿病個(gè)體來說是正?；虻陀谡r(shí)，也可能是發(fā)生冠心病的一個(gè)較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[6]。長(zhǎng)期高糖狀態(tài)易使血管炎癥因子增加，致使hs-CRP指標(biāo)升高。

表2 下肢動(dòng)脈IMT與CVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系分析 例（%）

通過超聲檢測(cè)下肢動(dòng)脈 IMT可直接發(fā)現(xiàn)PAD，本研究中經(jīng)超聲提示增厚或有斑塊者占66.09%，檢出率較高，分析可能為本院住院患者年齡較大且病程長(zhǎng)，已有多種糖尿病并發(fā)癥，合并血糖、血脂等代謝指標(biāo)控制不理想有關(guān)。隨著年齡和病程的增長(zhǎng)，動(dòng)脈血管自身會(huì)發(fā)生相應(yīng)的生理變化，如果有外在的吸煙、高血壓、高糖及血脂紊亂等，會(huì)加快和加重動(dòng)脈病變。本文結(jié)果顯示，PAD和FRS有共同的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)2型糖尿病進(jìn)行下肢動(dòng)脈IMT監(jiān)測(cè)可估計(jì)10年后發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)。因此，定期檢測(cè)2型糖尿病患者的PAD，有利于開展2型糖尿病發(fā)生CVD高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期篩查和干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).血管和淺表器官超聲檢查指南(2011)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：23-28.

[2] 許曼音.糖尿病學(xué)[J].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010：471-482.

[3]Omoto S,Nomum S,Shouzu A,etal.Significance of platelet-derived microparticles and activated platelets in diabetic nephropathy[J].Nephren,1999,81(3)：271-277.

[4] Schmolling Y,Del Valle FJ,de Oteyza CP,et al.Ankle-brachial index testing is particularly indicated in patients with metabolic syndromebutwithoutknownarterial disease[J].Rev Clin Esp,2008,208(4)：175-181.

[5]UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweightpatientswith type2 diabetes(UKPDS 34)[J].Lancet,1998,352(9131)：854-865.

[6]Howard BV,Robbins DC,Sievers ML,et al.LDL cholesterol as a strong predictor of coronary heart diseasein diabetic individuals with insulin resistance and low LDL：the strong heart study[J].Arteriosclerosis Thrombosis&Vascular Biology,2000,20(3)：830-835.