王 輝，馬 奔

脊髓損傷（SCI）是由外傷、腫瘤、炎癥等因素所致，損傷的相應(yīng)節(jié)段會(huì)出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌感覺(jué)功能異常和病理反射等[1]。而步行功能障礙是其最明顯的功能缺陷[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不完全損傷性SCI患者大多能重獲一定的地面步行能力，但步行的質(zhì)量和效率相對(duì)較差。因此，步行功能康復(fù)訓(xùn)練策略對(duì)于SCI患者尤為重要?？祻?fù)機(jī)器人可提供重復(fù)、高效、阻力或抗阻的步行訓(xùn)練，被廣泛地用于不完全性SCI患者的步行訓(xùn)練?？祻?fù)機(jī)器人結(jié)合虛擬情景和任務(wù)互動(dòng)進(jìn)行步行訓(xùn)練，可以提供信息的反饋，從而提高療效。因此，本研究探討了運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)不完全性SCI患者步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年10月～2017年10月醫(yī)院收治的58例不完全性SCI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) CT 或 MRI確診；（2）外傷性損傷遺留的單下肢功能障礙患者；（3）美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為C-D級(jí)，損傷平面T6-T12；（4）經(jīng)脊髓減壓加內(nèi)固定手術(shù)治療；（5）生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯下肢痙攣者；（2）認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重心肺和顱腦疾病及癲癇病史者；（3）從事其他步行功能康復(fù)訓(xùn)練者；（4）依從性差者。研究經(jīng)患者簽署知情同意書(shū)，且獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)康復(fù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各29例。 對(duì)照組中，男 17例，女 12例；年齡 19～56（38.3±5.1）歲；病程 68～202（143.3±25.4）d。觀察組中，男 19例，女 10 例；年齡 23～61（41.0±4.9）歲；病程 73～194（139.9±28.7）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均采用常規(guī)康復(fù)治療。此外，對(duì)照組給予Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練：Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)主要包括由外骨骼矯正器、減重支持系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)。訓(xùn)練前，將患者固定于外骨骼矯正器內(nèi)，測(cè)量患者的腿部長(zhǎng)度，并根據(jù)患者的個(gè)體差異，設(shè)定綁腿的長(zhǎng)度和訓(xùn)練參數(shù)。準(zhǔn)備完成后，患者站在運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)上進(jìn)行減重步行訓(xùn)練。其中，調(diào)節(jié)減重并以初始減重為患者體重的60%為宜，系統(tǒng)自行設(shè)置患者系數(shù)范圍在0.2～0.7，引導(dǎo)力設(shè)置為≤30%，步行速度為1.5～1.7 km/h。并根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐步減少減重的重量，并增加跑步臺(tái)速度。訓(xùn)練為45min/次（包括參數(shù)設(shè)定、患者準(zhǔn)備以及步行等整個(gè)過(guò)程），1次/d，5 d/w，4 w/療程，共 2 個(gè)療程。

觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練。Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人的參數(shù)設(shè)定等與對(duì)照組相同，并同時(shí)在運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)前1.5m處放置一面姿勢(shì)矯正鏡，以便患者觀察到步行訓(xùn)練的全景。訓(xùn)練前，治療師先指導(dǎo)患者用健側(cè)下肢完成步行訓(xùn)練的動(dòng)作分解，使其掌握正常步行的運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué)。待患者準(zhǔn)確掌握后，開(kāi)始步行訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中，治療師不斷提醒患者保證運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作的逼真度，以幫助患者更好地想象并感知自己的肢體。訓(xùn)練為45min/次（包括參數(shù)設(shè)定、患者準(zhǔn)備以及運(yùn)動(dòng)想象和步行等整個(gè)過(guò)程），療程同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療4 w、8 w后，采用下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（LEMS）、Berg 平衡量表（BBS）脊髓損傷步行指數(shù) II（WISCI II）和改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評(píng)估患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行能力和日常生活活動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LEMS評(píng)分比較 治療前，兩組LEMS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療4 w和8 w后，兩組LEMS評(píng)分均高于治療前，治療8 w后高于治療4 w后（P＜0.05），且觀察組LEMS評(píng)分均高于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后LEMS評(píng)分比較（n=29）

2.2 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 兩組治療前后BBS評(píng)分的變化與LEMS評(píng)分變化相同，也是觀察組均高于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后BBS評(píng)分比較（n=29）

2.3 兩組治療前后WISCI II評(píng)分比較 兩組治療前后BBS評(píng)分的變化與LEMS和BBS評(píng)分變化相同，也是觀察組均高于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組治療前后WISCIⅡ評(píng)分比較（n=29）

2.4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 兩組治療前后BBS評(píng)分的變化與上述3個(gè)指標(biāo)的變化相同，也是觀察組均高于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（n=29）

3 討論

SCI可造成脊髓相應(yīng)節(jié)段下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能及日常生活活動(dòng)能力的損害或喪失，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。步行功能訓(xùn)練對(duì)于SCI患者步行功能甚至運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能的恢復(fù)非常重要，其可選擇性增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路，改善運(yùn)動(dòng)池，激活神經(jīng)元，利用剩余的神經(jīng)輸出使站立和步行得到控制。而Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人的訓(xùn)練系統(tǒng)可進(jìn)行安全、有效、重復(fù)和穩(wěn)定的定量運(yùn)動(dòng)輸入，為患者提供早期、多模式和多場(chǎng)景的訓(xùn)練，利于大腦神經(jīng)功能重組。運(yùn)動(dòng)想象是指不伴隨明顯的身體運(yùn)動(dòng)，某一肢體的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在大腦中反復(fù)模擬、排練，即沒(méi)有運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦中的某一活動(dòng)特定區(qū)域而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[3]。運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力，在恢復(fù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和步行功能等方面效果明顯。

本研究結(jié)果顯示，治療4 w和8 w后，兩組LEMS、BBS、WISCI II和 MBI評(píng)分均高于治療前，治療8 w后又高于治療4 w后，且觀察組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，提示Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人可明顯改善不完全性SCI患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行能力和日常生活活動(dòng)能力，且隨訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更好，該結(jié)論與劉明檢等[4]所得結(jié)論一致。但Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人與運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果更佳，羅緋等[5]報(bào)道提示，運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)SCI患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)具有明顯作用，可能是因?yàn)橐曈X(jué)想象訓(xùn)練不僅為患者提供可正確的步行模式，還可提高訓(xùn)練的趣味性，充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)康復(fù)治療的主動(dòng)性和積極性，有助于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)不完全性SCI患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行能力和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)具有顯著效果，值得臨床推廣。

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