王 艷

近年來發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者急性肺栓塞（APTE）的發(fā)病率增高[1]，在不明原因的COPD急性加重（AECOPD）患者中，APTE的發(fā)生率達(dá)29.0%[2]。兩者均可表現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等，臨床上不易早期識別，容易延誤APTE的早期診治而危及患者生命[1]。因此，如何早期識別AECOPD患者并發(fā)APTE值得研究。為了探討心血管參數(shù)對AECOPD患者并發(fā)APTE的診斷價(jià)值，本研究回顧性分析了AECOPD并發(fā)APTE患者的心臟彩超檢測心血管參數(shù)的變化，為早期發(fā)現(xiàn)APTE提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2017年6月在醫(yī)院行心臟彩超檢查的AECOPD合并APTE患者28例為觀察組，其中男性18例，女性10例，年齡 58～82（68.8±10.2）歲。AECOPD 的診斷符合 2014年頒布的中國AECOPD診治專家共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；APTE診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年頒布的APTE診斷與治療中國專家共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。另外采用隨機(jī)抽樣法，選取同期在醫(yī)院行心臟彩超檢測的未合并APTE的AECOPD患者28例為對照組，兩組年齡、性別、COPD病程及并發(fā)癥比較均無顯著差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 分析指標(biāo) 所有患者均在入院后的1～2 d內(nèi)進(jìn)行心臟彩超檢測，采用西門子Acuson X150型彩色多普勒超聲儀，檢測患者主動脈內(nèi)徑（AO）、肺動脈內(nèi)徑（PA）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室內(nèi)徑（LV）、左房內(nèi)徑（LA）、右室內(nèi)徑（RV）、右房內(nèi)徑（RA）、右室流出道（ROVT）、二尖瓣口血流速度（MV）、主動脈瓣口流速（AV）、三尖瓣口血流速度（TV）、肺動脈瓣口流速（PV）、肺動脈壓力（PAP）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右心室舒張末期容積（RVEDV）、右室收縮末期容積（RVESV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥m）、舒張晚期峰值速度（Am）等指標(biāo)，所有檢測均由經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)師進(jìn)行。同時(shí)，在入院后1～2 d內(nèi)，采用飛利浦Brilliance 64排128層螺旋CT進(jìn)行肺血管CT成像，根據(jù)檢查結(jié)果采用Qanadli法計(jì)算栓塞指數(shù)（PAOI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟彩超參數(shù)比較 觀察組PA、RV、RA、ROVT、PAP、RVESV、RVEDV、Am 均 顯 著 高 于對照組（P＜ 0.05），PV、RVEF、Em 顯著低于對照組（P＜ 0.05）， 而 AO、IVS、LVPW、LV、LA、MV、AV、TV、EF兩組相比均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 心臟參數(shù)與PAOI的相關(guān)性 觀察組PAOI為 0.5±0.2，較對照組（0.3±0.1）顯著增高（P＜ 0.01）。 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)， 觀察組 PA、RV、RA、ROVT、PAP、RVESV、RVEDV、Am 與 PAOI呈正相關(guān)（r=0.18、0.16、0.16、0.22、0.24，0.18、0.16、0.21，P＜ 0.05）；PV、RVEF、Em 與 PAOI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.21、-0.16、-0.18,P＜0.05）。

3 討論

臨床上以呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”為表現(xiàn)的典型APTE并非多見，而且AECOPD患者也可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳血等，因此，COPD患者并發(fā)APTE時(shí)往往容易漏診或延誤診治，造成嚴(yán)重的不良后果[1,5]。盡管肺血管CT成像是確診APTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于APTE病情危重、進(jìn)展快，往往無法承受CT血管成像檢查。心臟彩超是一種無創(chuàng)的檢查手段，并且可于床旁進(jìn)行。因此，心臟彩超檢查對APTE的早期診斷價(jià)值值得研究。

表1 兩組心臟彩超心臟參數(shù)比較（n=28）

以往研究表明，心臟彩超檢查肺動脈壓力及右心結(jié)構(gòu)及功能的變化有助于APTE的診斷[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，反映右心結(jié)構(gòu)和功能的參數(shù)值在合并APTE的AECOPD患者中明顯增高，同時(shí)PAP增高，表明APTE在影響肺動脈壓的同時(shí)，改變了右心的結(jié)構(gòu)和功能。以往研究表明，APTE是由于栓子阻塞肺動脈或其分支，首先導(dǎo)致肺動脈壓力增高，肺動脈血流速度減慢，進(jìn)而導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心重構(gòu)，引起右心結(jié)構(gòu)和功能的改變[8-9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者并發(fā)APTE時(shí)，肺動脈血流受阻，導(dǎo)致PAP增高，PA增寬，同時(shí)導(dǎo)致右心擴(kuò)張，RV、RA、ROVT 增寬，RVESV、RVEDV、Am 值升高，進(jìn)而影響右心功能，導(dǎo)致PV、RVEF、Em降低，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[8-9]。因此，對AECOPD患者可疑合并APTE時(shí)，應(yīng)完善心臟彩超檢查，重點(diǎn)關(guān)注PAP及右心結(jié)構(gòu)和功能的改變，以提高APTE的早期診斷率。PAOI是診斷APTE及評價(jià)其預(yù)后的重要指標(biāo)之一[10]。以往研究發(fā)現(xiàn)，PAOI越高，APTE患者出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)越大，并且RV、RA、RV/LV越高[11]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組 PA、RV、RA、ROVT、PT、PAP、RVESV、RVEDV、Am 與 PAOI呈正相關(guān)，而PV、RVEF、Em與PAOI呈負(fù)相關(guān)，表明心臟彩超檢測患者右心參數(shù)，有助于預(yù)測AECOPD并發(fā)APTE的診斷。許益等[12]分析了不同APTE部位患者的心血管參數(shù)與PAOI的相關(guān)性，結(jié)果表明，心臟彩超檢查不僅有助于APTE的診斷，還有助于判斷栓塞部位及PAOI。

綜上所述，心臟彩超檢查有助于COPD患者是否并發(fā)APTE的診斷，尤其是在PAP增高，同時(shí)出現(xiàn)右心重構(gòu)和功能下降的患者，應(yīng)重視并發(fā)APTE的可能。然而，由于本研究病例數(shù)量有限，有關(guān)心臟彩超對COPD并發(fā)APTE的診斷以及對臨床診療的指導(dǎo)價(jià)值仍有待于進(jìn)一步深入研究。

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