徐 平，曹 衛(wèi)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，也是臨床難治疾病之一，目前一般采用手術治療[1]。根據(jù)結(jié)石分布位置不同，肝內(nèi)膽管結(jié)石分為區(qū)域性和彌漫性，區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石是指結(jié)石局限分布于肝內(nèi)膽管樹附近的≥1個肝段內(nèi)，常出現(xiàn)病變肝段狹窄、萎縮[2]。不同類型肝內(nèi)膽管結(jié)石采用不同術式，對術后結(jié)石殘留率、并發(fā)癥、復發(fā)率等影響均不同[3]。本研究旨在比較膽總管切開取石與肝部分切除兩種常用術式治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年7月～2016年5月醫(yī)院收治的104例區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象，依據(jù)手術方式不同，將患者分為膽總管切開取石組和肝部分切除組。其中膽總管切開取石組50 例，男 28 例，女 22 例，年齡 25～76（50.31±6.72）歲；結(jié)石分布：左外葉上段18例，左外葉下段22例，右后葉上段3例，右后葉下段4例，左內(nèi)葉+右前葉3例。肝部分切除組54例，男30例，女24例，年齡 27～75（51.05±6.24）歲；結(jié)石分布：左外葉上段19例，左外葉下段23例，右后葉上段4例，右后葉下段5例，左內(nèi)葉+右前葉3例。納入標準：（1）符合區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標準[4]；（2）肝功能Child分級 A級；（3）符合以上兩種手術指征；（4）自愿簽署患者知情同意書者。排除標準：（1）彌漫性和散在型肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）急診手術；（3）肝癌；（4）合并肝膿腫破裂、膽囊炎或膽道結(jié)石引發(fā)的急性膽管炎。兩組性別、年齡、結(jié)石分布區(qū)域等比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 膽總管切開取石術：采用氣管插管麻醉后，先開腹切除膽囊，將膽囊和結(jié)石取出，再將膽總管解剖，檢查肝內(nèi)外膽道（依照先上后下順序）后，取出結(jié)石。檢查肝總管無結(jié)石后，置入大小合適的T管，并經(jīng)右肋緣下切口引出；小網(wǎng)膜孔處置入引流管，并經(jīng)右肋緣下腋前線引出，隨后將T管和引流管縫合固定。

肝部分切除術：采用氣管插管麻醉后，B超確定結(jié)石具體位置后，以肝段或肝葉為切除單位，完整切除病變膽管、擴張膽管、狹窄膽管，檢查肝總管無結(jié)石后，同膽總管切開取石術置入T管和引流管。肝斷面采用電灼止血或絲線縫扎，注意盡量減少絲線在肝斷面的殘留。

兩組根據(jù)引流情況適時拔出引流管，術后8 w左右拔出T管。

1.3 觀察指標 臨床療效評價標準：痊愈：惡心、腹痛等臨床癥狀消失，術后沒有并發(fā)癥和復發(fā)情況；好轉(zhuǎn)：惡心、腹痛等臨床癥狀基本消失，術后出現(xiàn)少量并發(fā)癥和復發(fā)情況；無效：惡心、腹痛等臨床癥狀沒有改善，術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和復發(fā)情況。

觀察記錄患者并發(fā)癥以及結(jié)石殘余、術后3年結(jié)石復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 肝部分切除組痊愈例數(shù)多于膽總管切開取石組，總有效率顯著高于膽總管切開取石組（P＜ 0.05，表 1）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 肝部分切除組術后切口感染、腹腔感染、膽漏、膽道出血均多于膽總管切開取石組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于膽總管切開取石組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組術后結(jié)石殘余和復發(fā)情況比較 肝部分切除組殘余結(jié)石率和3年內(nèi)結(jié)石復發(fā)率均顯著低于膽總管切開取石組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術后結(jié)石殘余和復發(fā)情況比較[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于一種膽管結(jié)石，其結(jié)石主要分布于左右肝管匯合處以上的分枝膽管內(nèi)，該病并發(fā)癥多、復發(fā)率高，給患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[5]。非手術治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但結(jié)石復發(fā)率較高[6]。區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)展早期階段，結(jié)石僅分布于某肝段或肝葉，發(fā)生率占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的18%左右[7]，相對于非區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石較容易治療。

本研究結(jié)果顯示，肝部分切除組切口感染、腹腔感染、膽漏、膽道出血例數(shù)均多于膽總管切開取石組，并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%，顯著高于膽總管切開取石組的12.00%，說明肝部分切除術容易引發(fā)術后并發(fā)癥的發(fā)生。原因在于肝部分切除術對機體造成較大損傷，肝臟部分（部分肝葉或肝段）切除后，肝功能受到影響，機體內(nèi)分泌、免疫、代謝出現(xiàn)異常，所以，術后更容易發(fā)生切口感染、腹腔感染等各種并發(fā)癥[8]。胥丹等[9]研究認為，肝葉或肝段切除+T管引流術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率是31.88%，膽總管切開取石+T管引流術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率是18.87%，兩組之間差異顯著，與本研究結(jié)果基本一致。

肝部分切除組結(jié)石殘余率為7.41%，3年內(nèi)結(jié)石復發(fā)率為5.56%，均顯著低于膽總管切開取石組，說明肝部分切除術可減少結(jié)石殘余率和結(jié)石復發(fā)率。原因在于肝部分切除術可徹底去除病變肝組織，如結(jié)石、膽管狹窄部分，附于病變部位的細小結(jié)石隨病變肝組織一同切除，所以，術后結(jié)石殘余率大大降低。而膽總管切開取石術是經(jīng)肝外途徑取石，對于病灶復雜、細小結(jié)石較多情況，難以完全根治[10]。

結(jié)石復發(fā)率是手術遠期療效的評價指標之一，若肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)，患者需再次經(jīng)歷手術治療，給患者帶來極大經(jīng)濟負擔和身體痛苦，且肝內(nèi)膽管經(jīng)多次損傷易發(fā)生不典型增生，從而增加癌變風險，所以，手術治療的最終目標是降低結(jié)石復發(fā)率[11]。由于肝部分切除術不僅徹底清除結(jié)石，還可去除膽管癌發(fā)病部位，達到根治目的，故遠期結(jié)石復發(fā)率較低，遠期療效較好，故肝部分切除組的綜合臨床療效顯著優(yōu)于膽總管切開取石組。吳超等[12]比較不同術式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果，發(fā)現(xiàn)肝部分切除患者較非肝部分切除患者結(jié)石殘余率低、惡變率低、結(jié)石復發(fā)率低，與本研究一致。

綜上所述，肝部分切除術較好遵循肝膽外科手術原則，將病變區(qū)域結(jié)石和狹窄膽管一同切除，雖然因創(chuàng)傷較大易引發(fā)并發(fā)癥，但其顯著降低結(jié)石殘余率和復發(fā)率，提高遠期療效，是區(qū)域型肝內(nèi)膽管患者較優(yōu)治療方法。

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