周 博，袁 卓，馮 輝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津 300193）

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。根據(jù)2002年全球失眠調(diào)查，顯示有43.3%的中國(guó)人在過(guò)去1年中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠[1]。國(guó)外研究顯示長(zhǎng)期失眠易導(dǎo)致心理健康問(wèn)題、精神疾患、高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加、動(dòng)脈硬化等問(wèn)題的發(fā)生[2-5]，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量與工作效率，危害身體健康。失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”，以七情內(nèi)傷為主要病因，其涉及的臟腑不外心、脾、肝、腎，其病機(jī)總屬營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失調(diào)。筆者采用調(diào)神益腎針刺法治療心腎不交型失眠，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者均來(lái)源于2016年1—10月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科門診患者，均以入睡困難、睡眠時(shí)間短、易驚醒、噩夢(mèng)、睡眠質(zhì)量差為主訴，伴發(fā)疲勞、體力下降、煩躁、血壓波動(dòng)較大等癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為調(diào)神益腎針刺組和西藥組，每組患者30例。兩組患者符合本病的發(fā)病年齡規(guī)律，在性別、年齡、病程、睡眠嚴(yán)重程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織《ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)》，并參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）進(jìn)行診斷[6]。1）主訴睡眠紊亂，每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。2）主訴或是入睡困難，或是不能維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒，或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等。3）日夜專注于睡眠，過(guò)分擔(dān)心失眠癥的后果。4）對(duì)睡眠量或質(zhì)的不滿意引起明顯的苦惱或影響了社會(huì)職業(yè)功能。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中失眠的典型癥狀：入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡，晨醒過(guò)早，夜不能入睡，白天昏沉欲睡，睡眠不足5 h；癥狀持續(xù)在1個(gè)月以上。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]，心腎不交型：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患。2）1個(gè)月≤病程≤36個(gè)月。3）年齡在20～75歲。4）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患有嚴(yán)重心、腦、腎、肝臟疾病患者。2）合并有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病患者。3）繼發(fā)性失眠患者，如中風(fēng)導(dǎo)致睡眠障礙、疼痛、發(fā)熱、咳嗽等因素引起的。4）年齡小于20歲或大于75歲者。5）病程少于1個(gè)月或近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥者。6）妊娠及哺乳婦女。

表1 兩組失眠癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of insomnia patients between two groups

2 治療方法

2.1 調(diào)神益腎針刺組 主穴：上星、印堂、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）。

配穴：根據(jù)患者不同的兼證選擇配穴，心脾氣虛可選取足三里，肝陽(yáng)上亢可選取太沖、合谷。

操作方法：選取0.25 mm×40 mm針灸針，先取雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺15～25 mm，再刺雙側(cè)神門，直刺10～15 mm，兩穴均行捻轉(zhuǎn)瀉法，即捻轉(zhuǎn)手法第一定義[9]，兩手拇指開始捻轉(zhuǎn)時(shí)作用力的方向?yàn)殡x心，持續(xù)1 min；繼刺三陰交，沿脛骨后緣與皮膚呈45°角斜刺15～25 mm，雙側(cè)太溪直刺15～25 mm，均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，即捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法第二定義[9]，小幅度、高頻率，幅度小于90°，頻率為每分鐘120～160次的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，持續(xù)1 min，以穴位酸脹為宜；上星沿頭皮刺向百會(huì)，捻轉(zhuǎn)瀉法；印堂穴，平刺10～15 mm，刺入皮膚后使針直立，施以輕雀啄手法(瀉法),以眼球濕潤(rùn)為度；百會(huì)、四神聰沿頭皮針刺10～15 mm，行平補(bǔ)平瀉手法1 min。留針30 min，以上針刺每日1次。14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

2.2 西藥組 口服艾司唑侖1 mg，每晚睡前服用，連續(xù)口服28 d，囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。

3 療效觀察

3.1 量表評(píng)測(cè) 選擇匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)測(cè)治療前、治療后的總分以及各項(xiàng)積分（包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙），每項(xiàng)按0～3分計(jì)分，總分范圍在0～21分之間，得分越高，表示失眠癥程度越嚴(yán)重。3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]判定療效。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或夜間睡眠時(shí)間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不足3 h；無(wú)效：治療后失眠無(wú)明顯改善或反加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05為組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組PSQI量表各項(xiàng)得分情況及總分比較 見表2。兩組患者治療前PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性。治療后，兩組患者PSQI各項(xiàng)積分及總積分較治療前均降低（p＜0.05），且治療后調(diào)神益腎針刺組評(píng)分低于口服艾司唑侖組（p＜0.05）。提示兩種治療方法對(duì)睡眠的改善均有效，且調(diào)神益腎針刺組療效優(yōu)于口服艾司唑侖組。

3.4.2 療效統(tǒng)計(jì) 見表3。治療28 d后觀察，調(diào)神益腎針刺組治療心腎不交型失眠總有效率為96.7%，口服艾司唑侖西藥組有效率為76.7%，調(diào)神益腎針刺組療效與西藥組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，調(diào)神益腎針刺法與艾司唑侖治療失眠療效相當(dāng)。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的論述頗多。中醫(yī)認(rèn)為，失眠發(fā)病主要與情志所傷、思慮勞倦太過(guò)、稟賦不足等因素有關(guān)，與心肝脾腎和陰血不足、髓海失常關(guān)系最為密切。經(jīng)云心者，君主之官，神明藏焉。故主明則下安，主不明，則十二官危矣，說(shuō)明心腦在人體中的重要作用。筆者認(rèn)為不寐病位主要在心腦，多由心神被擾或心神失養(yǎng)、神不守舍而成，癥狀雖虛實(shí)并見，但以虛為主，虛證又以心腎不交最為常見。患者勞倦內(nèi)傷，腎精虧虛，腎水不足不能上濟(jì)于心，心失所養(yǎng)，心陽(yáng)失潛，心火獨(dú)亢上擾神明，不能下濟(jì)于腎，出現(xiàn)心腎水火不能相濟(jì)。心腎不交，則水火未濟(jì)，陰陽(yáng)相離，就會(huì)出現(xiàn)心煩失眠、心悸不安、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟等相關(guān)表現(xiàn)。因此筆者從中醫(yī)腦科學(xué)入手，認(rèn)為心、腦、腎之間存在統(tǒng)領(lǐng)與充養(yǎng)的特殊關(guān)系，即腦神下降以激發(fā)、調(diào)控腎之功能，腎精上奉以滋養(yǎng)腦神[10],進(jìn)而提出不寐的發(fā)病基礎(chǔ)為腎精虧虛，發(fā)病關(guān)鍵為腦腎失濟(jì)的思想，并制定調(diào)神益腎之治療法則。取穴以上星、印堂、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太溪為主，隨證配以足三里、太沖。上星、百會(huì)均屬督脈,位居“元神之府”頭部，為腦之要穴，督脈上通腦,下系腎，故取兩者可醒腦調(diào)神，通利督脈，交通腦腎；印堂穴屬于經(jīng)外奇穴，但是其位置在于督脈循行路線上，具有鎮(zhèn)靜安神的作用；針刺四神聰具有調(diào)神、補(bǔ)腦、養(yǎng)心、補(bǔ)腎的作用，常用于治療失眠，與百會(huì)合用，加強(qiáng)了針刺效果，能更好地治療失眠[11]；取手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，可加養(yǎng)心安神、疏通氣血之功，神門穴乃手少陰心經(jīng)腧穴，五行屬土，為心經(jīng)子穴，根據(jù)實(shí)則瀉其子的五行理論，心陽(yáng)亢盛，可在此穴瀉之，以達(dá)寧心安神之功；三陰交，足三陰交之交會(huì)穴，補(bǔ)其三陰可達(dá)補(bǔ)益肝腎，健脾利濕之功，配合腎經(jīng)原穴之太溪穴，可激發(fā)腎經(jīng)元?dú)?，補(bǔ)腎水，益腎陰。諸穴合用共奏調(diào)神益腎、平衡陰陽(yáng)、寧心安神之功，輔以隨證選穴，療效確切。

表2 兩組治療前后PSQI量表得分比較Tab.2 Comparison of PSQI scores before and after treatment between two groups

表2 兩組治療前后PSQI量表得分比較Tab.2 Comparison of PSQI scores before and after treatment between two groups

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 日間功能障礙 總分2.45±0.56 1.97±0.43 2.48±0.48 2.21±0.53 1.98±0.83 2.59±0.47 14.74±3.01 1.46±0.57 1.12±0.45 1.53±0.52 1.49±0.55 1.04±0.67 1.54±0.53 7.32±2.42 2.43±0.78 1.88±0.89 2.46±0.64 2.19±0.83 1.93±0.91 2.60±0.84 14.13±2.98 1.87±0.65 1.32±0.72 1.76±0.66 1.74±0.78 1.24±0.81 1.58±0.72 9.38±3.34

表3 兩組患者治療后療效統(tǒng)計(jì)Tab.3 Analysis of clinical curative effect after treatment of patients between two groups 例

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