王莎莎 雷 娟 周竹萍

隨著人們對優(yōu)生優(yōu)育要求的提高，各種產(chǎn)前檢查手段應(yīng)用于胎兒檢查中，完善產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)缺陷胎兒，及時介入，可以減輕病患家屬心理打擊及經(jīng)濟負擔(dān)。影像學(xué)檢查在胎兒產(chǎn)前檢查中發(fā)揮了重要的作用。自20世紀(jì)50年代以來，產(chǎn)前超聲以其方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)及實時性等特點，一直是產(chǎn)前檢查，尤其是胎兒疾病篩查的首選檢查方式。但臨床實際應(yīng)用中超聲也有其局限性，受孕婦體型、羊水異常、子宮畸形、胎兒體位不佳及實際操作者水平差異等，對部分胎兒異常疾病的診斷有一定局限性。胎兒磁共振無電離輻射，軟組織分辨率高，受客觀因素影響小成像質(zhì)量穩(wěn)定，可以多方位、多平面顯示病灶及對病變信號敏感等特點，其在超聲不能確診的相對復(fù)雜的胎兒異常疾病的臨床應(yīng)用越來越廣泛。本研究回顧性分析39例相對復(fù)雜胎兒異常疾病的磁共振表現(xiàn)，探討胎兒磁共振對相對復(fù)雜胎兒異常疾病的臨床應(yīng)用價值。

方 法

1.一般資料

2013年1月至2016年5月我院進行產(chǎn)前超聲篩查需要行胎兒磁共振進一步檢查的胎兒675例，其中篩查出經(jīng)產(chǎn)后臨床確診或尸檢結(jié)果證實的相對復(fù)雜胎兒異常疾病39例。孕周為21～36周，平均孕周（28.5±3.8）周，孕婦年齡為17～37歲，平均年齡（27.6±4.8）歲。

2.MRI 檢查方法

采用美國GE Signa 1.5T超導(dǎo)型MR儀，信號采集選用腹部表面接收線圈。MR檢查采用單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）序列及壓脂超快速穩(wěn)態(tài)進動成像（fsFIESTA）序列，掃描參數(shù)：①T2WI SSFSE：TR 1800ms，TE 80ms， 視 野（FOV）42cm×42cm， 矩 陣384×384，層厚 4 mm；② fsFIESTA：TR 4ms，TE 1.8ms， 視 野（FOV）42cm×42cm， 矩 陣384×384，層厚4mm。預(yù)掃描后對病變部位進行軸矢冠位置掃描，由于胎兒運動體位變化等因素，掃描時間為12～40min不等。

3.圖像分析與診斷

閱片使用GE AW4.4工作站及PACS系統(tǒng)。MR圖像判讀與分析由具有10年工作經(jīng)驗的胎兒專業(yè)方向影像科醫(yī)師完成。

結(jié) 果

胎兒異常分類相關(guān)統(tǒng)計見表1。孕婦年齡的Histogram圖顯示大于30歲產(chǎn)婦在病例中占比例較大（圖1）。

不同胎兒異常疾病的磁共振表現(xiàn)：通過單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）序列及壓脂超快速穩(wěn)態(tài)進動成像（fsFIESTA）序列不同平面成像，可以完整顯示子宮內(nèi)胎兒情況，各器官顯示清楚，軟組織對比度良好，胎兒胎位顯示清楚。胎盤及子宮壁軟組織對比度良好，結(jié)構(gòu)顯示清楚。羊水作為天然對比劑，使胎兒與胎盤及子宮壁分界清楚。對于不同胎兒異常疾病，MR圖像顯示清楚，軟組織對比度顯示病灶清楚，定位明確，與周圍正常組織關(guān)系顯示清楚，通過MR信號改變，可以判斷病灶的組織成分，見圖2～13。

圖1 孕婦年齡的Histogram圖。

圖2 脊膜膨出，胎齡32周，孕婦年齡20歲，MR顯示胎兒骶尾部見一囊樣長T2信號影，大小約2.4cm×1.4cm×1.9cm，邊界清楚，中央見一條樣低信號影。圖7 先天性無腎，胎齡24周，孕婦年齡31歲，MR顯示兩腎區(qū)未見腎臟，膀胱顯示欠佳。圖8 胎兒水囊狀淋巴管瘤，胎齡30周，孕婦年齡34歲，MR顯示胎兒兩側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)顯著，肺組織受壓明顯，縱隔向左側(cè)移位，胎兒全身廣泛水腫。圖9 唇腭裂，胎齡25周，孕婦年齡33歲，MR顯示胎兒唇腭部可見條狀縱裂影，長度約1.2cm。

圖10 、11 隔離肺，胎齡25周，孕婦年齡22歲，MR顯示左側(cè)膈肌局部不連續(xù)，左腎上方脊柱旁見團塊狀軟組織信號影，境界清晰，T2WI呈稍高信號影，高于脂肪信號而低于水，大小約1.5cm×1.7cm×2.4cm，內(nèi)見粗大迂曲的流空信號影（考慮為動脈），起自主動脈。圖12 先天性膽總管囊腫，胎齡23周，孕婦年齡27歲，MR顯示胎兒上腹部肝下緣見一長梭形長T2信號，上段向肝內(nèi)走行，下段較上段擴張明顯，胎兒肝內(nèi)膽管未見異常征象。圖13 畸胎瘤，胎齡34周，孕婦年齡20歲，MR顯示胎兒骶尾部下方見巨大囊實性腫塊，邊界清晰，大小約6.4cm×5.4cm，未與椎管相通。

討 論

1.胎兒磁共振的發(fā)生發(fā)展

目前最常用的影像學(xué)檢查手段仍為超聲，它擁有方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)及實時性等特點，有利于大規(guī)模普及式產(chǎn)前篩查，對新生兒腦室擴張等常見胎兒異常疾病也有較高的檢出率。但是臨床實際應(yīng)用中超聲也有其局限性，受孕婦體型、羊水異常、子宮畸形、胎兒體位不佳及實際操作者水平差異等，對部分少見病變?nèi)圆荒芡ㄟ^超聲進行定性，對部分胎兒異常疾病的診斷有一定局限性。自1983年起，Smith等[1]嘗試將磁共振技術(shù)應(yīng)用于胎兒檢查中，到1996年，隨著快速MRI技術(shù)的發(fā)展，單次激發(fā)快速自旋回波（single-shot turbo spin echo，SSTSE）等快速掃描序列開始用于胎兒磁共振，胎兒運動對圖像的影響已大大降低，胎兒磁共振逐漸應(yīng)用于胎兒各系統(tǒng)檢查中。目前還沒有證明1.5T場強磁共振檢查能夠損害胎兒。Levine等一項對胎豬的MRI實驗研究中，在檢查過程中測量羊水、胎腦及胎腹的溫度，未出現(xiàn)溫度的明顯改變[2]。盡管如此，孕前3個月由于胚胎處于細胞分化發(fā)育期，容易受外界各種物理因素的損傷，為確保胎兒安全，目前一般對孕3個月以內(nèi)的胎兒不主張做磁共振檢查，本研究中孕周為21～36周，平均孕周（28.5±3.8）周。相較于超聲，胎兒磁共振成像無電離輻射，軟組織分辨率高，受客觀因素影響小成像質(zhì)量穩(wěn)定，可以多方位多平面顯示病灶及對病變信號敏感，可以做為超聲產(chǎn)前胎兒檢查的補充及延伸[3]。

2.胎兒磁共振在各系統(tǒng)中的應(yīng)用

目前胎兒磁共振最多應(yīng)用于胎兒中樞系統(tǒng)異常的檢查，MRI能很好地顯示腦室的輪廓、大小和結(jié)構(gòu)，有利于了解腦室擴大的原因；能準(zhǔn)確診斷胼胝體發(fā)育異常和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形；對神經(jīng)元移行異常及腦回異常的診斷能力較高，還能顯示腦回畸形的類型及程度，因不受顱骨骨化的干擾，能很好地評價顱后窩異常[4]。胎兒最常見的中樞系統(tǒng)異常為側(cè)腦室擴張，超聲可以從形態(tài)學(xué)上對胎兒腦室系統(tǒng)進行檢查。但是胎兒腦室擴張往往是胎兒腦出血或者胼胝體發(fā)育不良的繼發(fā)性表現(xiàn)，超聲因為對細小結(jié)構(gòu)顯示效果不佳及病灶顯示不敏感，對真正病灶的檢出率不高，容易漏診。此時胎兒磁共振就可進一步檢出較小的結(jié)構(gòu)異常及病灶信號變化。本研究中，共檢出胼胝體發(fā)育不良18例，腦出血4例以及Galen靜脈瘤1例，充分顯示了胎兒磁共振在顯示胎兒中樞系統(tǒng)異常中的優(yōu)勢。

對于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)外異常的檢查，胎兒磁共振更顯示出它的優(yōu)勢[5]。MRI對腸管異常、臍疝、腹裂畸形及泄殖腔外翻畸形等有較好的診斷價值，MRI不僅可以顯示擴張的腸管，而且能提示腸管梗阻的部位[6]。本研究中共有胎兒腸梗阻3例，脊膜膨出3例，先天性無腎4例，胎兒水囊狀淋巴管瘤1例，唇腭裂1例，先天性膽總管囊腫2例，畸胎瘤1例，MRI在胎兒肺部畸形的診斷中也有較高的應(yīng)用價值[7]，本研究中發(fā)現(xiàn)隔離肺1例。相對于常規(guī)超聲，胎兒磁共振可以明確病變性質(zhì)，位置及累計范圍，對較小的病灶也能發(fā)現(xiàn)[8]。

3.胎兒磁共振的不足

胎兒磁共振亦有不足之處，除了沒有超聲檢查的實時、價廉、準(zhǔn)確率高、對母體和胎兒無損傷等方面優(yōu)勢外，主要不足在于對骨骼、關(guān)節(jié)的顯示欠佳，且MRI不能動態(tài)成像，在觀察胎兒肢體運動功能方面是一難題。

總之，胎兒磁共振做為一項新技術(shù)，因其成像無電離輻射，軟組織分辨率高，受客觀因素影響小成像質(zhì)量穩(wěn)定，可以多方位多平面顯示病灶及對病變信號敏感，可以作為超聲產(chǎn)前胎兒檢查的補充及延伸，對超聲檢出卻無法明確性質(zhì)的胎兒少見異常疾病進行診斷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[1]Smith FW, Adani AH, Philips WDP. NMR imaging in pregnancy.Lancet, 1983, 1(8314-5): 61-62.

[2]Levine D, Zuo C, Faro CB, et al. Potential heating effect in the gravid uterus during MR HASTE imaging. J Magn Reson Imaging, 2001,13: 856-861

[3]楊文忠, 夏黎明, 陳欣林,等.快速MRI對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形的診斷價值與超聲對照研究.中華放射學(xué)雜志,2006,11:1139-1141.

[4]孫曉喬,付 曠.胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI成像研究.放射學(xué)實踐,2015,30:295-297.

[5]朱 銘.胎兒磁共振——磁共振檢查的新領(lǐng)域.磁共振成像,2011,2:7-12.

[6]邵劍波,馬慧靜,鄭楠楠,等.MRI在診斷胎兒腸梗阻中的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志,2014,48:982-986.

[7]李建華,朱 霞,陳欣林,等.超聲和MRI 聯(lián)合應(yīng)用診斷胎兒胸部異常.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2010,7: 232-237.

[8]朱 銘, 董素貞. 磁共振成像對產(chǎn)前超聲診斷的補充應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2015，12:348-350.