師小鳳 丁曉毅 陸 勇 嚴福華 杜聯(lián)軍

POEMS綜合征是一種漿細胞異常增生、多系統(tǒng)受累的副腫瘤綜合征。臨床上以多發(fā)周圍神經(jīng)病變(polyneuropathy，P)、器官腫大 (organomegaly，O)、內(nèi) 分 泌 病 變 (endocrinopathy，E)、M 蛋 白 血 癥(M-protein， M)、皮膚病變 (skin changes，S)為主要特征。除以上主要臨床表現(xiàn)，POEMS綜合征常伴有其他特征，如血管外容量超負荷（外周水腫、胸腔積液、腹水及心包積液）、硬化性骨病、Castleman病等，其中硬化性骨病變作為POMES綜合征的主要診斷標準之一[1]，具有較為特異性的影像學表現(xiàn)。目前國內(nèi)外有很多報道POEMS綜合征的臨床特征，較少有詳細報道中國人群中POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤的影像學特征[2-3]，現(xiàn)回顧性分析本院9例POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤患者的臨床資料及影像學表現(xiàn)，主要是骨骼X線、CT、MRI表現(xiàn)，以期為該病的早期診斷及治療提供有用信息。

方 法

1.臨床資料

選取9例2011年4月至2016年7月本院確診的POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤的患者。男性7例，女性2例，年齡34～72歲，中位年齡54歲；入院前病程長短不一(2個月～5年）；患者均無家族史。臨床表現(xiàn)：9例均有多發(fā)周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為慢性進行性四肢麻木、乏力及肌肉震顫， 以雙下肢起病為主，后擴展到上肢，逐漸出現(xiàn)不同程度感覺及運動障礙， 其中3例出現(xiàn)上肢癥狀。肝腫大2例， 肝硬化1例， 脾腫大6例， 淋巴結(jié)腫大9例。甲狀腺功能低下3例，糖尿病2例，性功能異常1例。4例出現(xiàn)四肢皮膚或乳暈色素沉著、變黑，1例全身皮疹伴輕度瘙癢。6例雙下肢皮膚凹陷性水腫， 4例胸腔積液，3例腹腔積液， 2例心包積液。其他：1例視乳頭水腫，1例杵狀指，1例肺動脈高壓，3例體重下降。其中1例行造血干細胞移植，術(shù)后患者復(fù)查，肝脾腫大消失、胸腔積液和腹水減輕等。

目前國內(nèi)尚無POEMS 綜合征統(tǒng)一的診斷標準，主要參考標準為2015年Dispenzieri更新的最新診斷標準，強制性主要標準：①多發(fā)性周圍神經(jīng)??；②單克隆漿細胞增殖異常。主要標準：①硬化性骨病變；②Castleman 病 ( 巨大淋巴結(jié)增生癥 )；③血VEGF水平升高；次要標準：①臟器腫大(肝、脾或淋巴結(jié)腫大)；②血管外容量負荷增加(水腫、胸腔積液或腹水)；③內(nèi)分泌病變(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺及胰腺)；④皮膚改變(色素沉著、多毛、血管瘤、多血癥、皮膚發(fā)紺、白甲)；⑤視乳頭水腫；⑥血小板增多。其他癥狀：杵狀指、體重下降、多汗及肺動脈高壓等。診斷需滿足2項強制性主要標準、至少1項主要標準和至少一項次要標準。

2.檢查方法

2.1 實驗室檢查：主要包括尿本-周蛋白、血清蛋白電泳或免疫固定電泳、甲狀腺及性腺功能檢查、肌電圖檢查、血VEGF等。

2.2 影像學檢查：包括超聲、X線、CT、MRI、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（ECT）、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)/計算機斷層掃描( PET/CT)檢查。所有病例攝取頭顱、 脊椎正側(cè)位、骨盆正位X線平片，其他部位的攝取包括： 肱骨、股骨和胸骨及肩關(guān)節(jié)等。9例均行CT檢查，5例行MRI檢查，1例行MRI增強。CT掃描采用GE LightSpeedVCT 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：層厚1.25mm、5mm，層間距1mm， 管電壓120kV，管電流100mAs，螺距1。MRI采用GE Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)磁共振行常規(guī)冠狀位、矢狀位及軸位掃描，掃描參數(shù)：T1WI（TR 500ms，TE 10ms）、T2WI（TR 3000ms，TE 110ms）、STIR（TR 3500ms，TE 50ms），層厚5～8mm， 層間距1mm。增強掃描注射Gd-DTPA( 0.2mmol/kg，注射速率2.0～2.5ml/s)后， 行T1WI脂肪抑制序列掃描。掃描圖像由2名高年資影像診斷醫(yī)師觀察分析，重點分析骨損病變的部位、數(shù)目及骨質(zhì)破壞特征。

結(jié) 果

1.實驗室檢查

9例尿液檢查尿本-周蛋白均陰性，血清蛋白電泳或免疫固定電泳證實有M蛋白存在，8例為單克隆性λ型輕鏈限制型，1例為κ型。4例T3減低伴TSH升高，1例雌二醇升高，1例糖耐量異常。5例行肌電圖檢查，顯示對稱性周圍神經(jīng)變性，脫髓鞘改變。3例行血VEGF測定，VEGF明顯升高。3例行病損骨穿刺活檢表現(xiàn)為彌漫性漿細胞浸潤。4例行淋巴結(jié)活檢，2例示Castleman漿細胞型，1例示Castleman透明血管型，1例示慢性淋巴結(jié)炎。

2.影像學表現(xiàn)

詳細的骨損影像學表現(xiàn)如表1所示。

2.1 受累部位：骨損大多累及中軸骨及四肢長骨近端。病灶位于骨盆8例，位于脊椎6例，位于股骨1例，位于肋骨1例，位于胸骨2例。

2.2 骨損數(shù)目及大?。?例中，7例多發(fā)，2例單發(fā)，CT上其中4例骨損病灶達30個以上，而X線平片發(fā)現(xiàn)骨損數(shù)目較少。骨損直徑可分為＜5mm、5～10mm、＞10mm，以5～10mm多見。9例中，病變最大徑約7cm，位于左恥骨上肢（圖1A），最小徑約1～2mm。

圖1 34歲，左腹股溝淋巴結(jié)腫大3年。A、B.CT軸位示左側(cè)恥骨上肢片狀致密影(白箭），雙側(cè)髂骨、骶骨多發(fā)斑點及結(jié)節(jié)樣高密度影(白箭）；C-E.雙側(cè)髂骨和骶骨內(nèi)的高密度結(jié)節(jié)T1WI（C）低信號(白箭），T2-STIR（D）低信號，周邊見環(huán)形信號增高區(qū)(白箭)，增強后(E)輕度環(huán)形強化(白箭) 。

圖2 男，54歲，雙下肢疼痛、乏力3個月。A.骨盆正位片：右側(cè)坐骨膨脹性骨質(zhì)破壞，周邊硬化（紅箭），雙側(cè)髂骨、骶骨及腰椎多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影(白箭）； B.CT軸位示右側(cè)坐骨中心溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，周邊輕度硬化，局部骨皮質(zhì)中斷，左側(cè)坐骨斑點狀致密影；C.鏡下見片狀形態(tài)一致、胞質(zhì)豐富、核偏位細胞浸潤，其間見Russel小體，淀粉樣物質(zhì)（HE×40） 。

2.3 X線、CT、MRI表現(xiàn)：X線及CT上可分為兩種類型①硬化型：分為局灶性和彌漫性。表現(xiàn)為多發(fā)、散在分布、大小不等的結(jié)節(jié)狀及斑片狀高密度灶或彌漫性骨質(zhì)密度增高。②混合型：中央溶骨性骨質(zhì)破壞，周邊伴硬化邊。本組7例表現(xiàn)為硬化型，6例為多發(fā)局灶性，X線及CT表現(xiàn)為全身多處骨骼有骨質(zhì)硬化性改變， 呈斑點狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀骨質(zhì)密度增高（圖1A、B，圖2A、B），MRI表現(xiàn)硬化區(qū)T1WI和T2WI均呈低信號，其中1例行MRI增強檢查，增強后可見病變呈輕度環(huán)狀強化（圖1C～E）；1例為彌漫性骨質(zhì)硬化，CT表現(xiàn)為左側(cè)髂骨廣泛硬化性改變，MRI顯示T1WI、T2WI均為彌漫性信號減低區(qū)，ECT檢查未見明顯放射性核素濃聚。本組3例表現(xiàn)為混合型，X線及CT表現(xiàn)為股骨、坐骨及髂骨溶骨性破壞區(qū)，周圍伴輕度環(huán)狀骨質(zhì)硬化，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，病變與周圍分界較清，未見明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊形成(圖2A、B，圖3A)，MRI表現(xiàn)為中心溶骨破壞區(qū)呈T1WI低信號、T2WI等高信號，STIR上亦呈高信號，尤其是發(fā)生在左股骨中下段的病例，骨質(zhì)破壞區(qū)出現(xiàn)塑形改變，呈“狼牙棒”改變（圖3A～D）。其中5例多發(fā)病灶患者行PET/CT檢查示脊柱、骨盆多發(fā)成骨性及溶骨性改變，成骨性病灶代謝不高，溶骨性病灶代謝明顯增高，當時擬診脊椎、骨盆多發(fā)轉(zhuǎn)移。其中1例右側(cè)坐骨混合性改變行骨髓穿刺活檢，顯示彌漫性漿細胞浸潤（圖2C）。

圖3 男，42歲，肝脾腫大，雙下肢乏力，左大腿腫痛3年余。A.CT軸位示左股骨骨干髓腔塑形改變，皮質(zhì)呈不規(guī)則硬化，局部中斷；B、C、D.依次為T1WI軸位、T2WI冠狀面、T2-STIR矢狀面。左股骨干中下段髓腔內(nèi)骨質(zhì)破壞，累及皮質(zhì)，T1WI等信號，T2WI等高信號，STIR等高信號，病灶呈“狼牙棒”狀改變，與正常骨分界清晰。

表1 9例POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤的影像學特征

討 論

1.POEMS綜合征的臨床分析

POMES綜合征是一組以多發(fā)周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?，伴有漿細胞瘤的多系統(tǒng)損害癥候群，臨床少見。1956年Crow等首先報道兩例硬化型骨髓瘤伴多發(fā)神經(jīng)炎的患者，1969年日本Fukase報道并探討了1例發(fā)生在骨髓外的漿細胞瘤，因此也稱為Crow-Fukase綜合征[4]。1980年Bardwick等根據(jù)該綜合征的臨床表現(xiàn)，取其主要癥狀的英文首字母排列而正式命名為POEMS綜合征[5]。POEMS綜合征的發(fā)病機制尚不明確，目前研究主要集中在：①M蛋白，即單克隆漿細胞異常增殖，M蛋白中的輕鏈幾乎均為λ輕鏈，k 輕鏈罕見[4]，本組9例患者8例為λ輕鏈限制型，與文獻報道相符。②VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）可增加血管通透性，促進血管生長及內(nèi)皮增生，從而導(dǎo)致水腫、皮膚改變、多發(fā)神經(jīng)病變等癥狀，且VEGF水平升高與疾病活動有關(guān)[6]。在骨組織中VEGF一般由成骨細胞表達，對成骨細胞的分化有重要作用，從而造成骨病變。本組3例行血VEGF檢查，VEGF水平明顯升高。自2007年診斷標準[7]更新以來，VEGF、硬化性骨病、Castleman病一直被列入主要診斷標準，后兩項通過影像學檢查多可發(fā)現(xiàn)，并具有較為明顯的特征性。

2.POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤的骨損影像學表現(xiàn)

硬化型骨髓瘤是漿細胞異常增生的一種形式，其特點為骨質(zhì)破壞以成骨性硬化為主。國外報道約95%的POEMS綜合征伴有硬化性骨病[1]，現(xiàn)報道的9例POEMS綜合征的骨質(zhì)損害均以骨質(zhì)硬化為主，均診斷為硬化型骨髓瘤。硬化型骨髓瘤好發(fā)生于骨盆、脊椎、肋骨、胸骨、肩胛骨、股骨及肱骨干骺端等，以骨盆及脊椎最為常見[8]，病灶大小從幾毫米至幾厘米不等。典型的X線/CT骨骼改變以骨質(zhì)硬化為主或混合性改變，即溶骨性病灶邊緣有硬化緣[2，9-11]。本組1例混合型呈“狼牙棒”樣改變，類似花環(huán)樣結(jié)構(gòu)（圖3），混合型改變可合并動脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨纖維異常增殖癥[1]。骨質(zhì)損害可為局灶性或彌漫性，局灶性可單發(fā)或多發(fā)，局灶性骨硬化改變多見，X線/CT上表現(xiàn)為單個或多發(fā)斑點及結(jié)節(jié)狀硬化灶或斑片樣致密影（類似象牙樣致密影）。本組病例CT硬化結(jié)節(jié)檢出率明顯高于X線平片，一方面CT掃描的密度分辨率高于X線平片， 它可分辨出X線平片上未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，對1cm以下的病灶檢出率增高，另一方面CT為斷層成像，避免了X線平片上各個組織的相互重疊，且CT能夠進行多平面重建，對病變的輪廓及邊緣顯示更清。MRI同CT一樣能夠顯示病變的細節(jié)、輪廓及對周圍組織的侵犯程度，也可檢出X線分辨差的小病灶，硬化結(jié)節(jié)在T1WI、T2WI 均為低信號，STIR上周邊環(huán)形高信號，可能為反應(yīng)性水腫，增強后周邊輕度環(huán)形強化[10]，MRI對混合型病灶有一定價值，溶骨區(qū)在T2WI上表現(xiàn)為高信號[12]，周邊硬化區(qū)表現(xiàn)為低信號，呈環(huán)狀改變。

3.鑒別診斷

臨床上出現(xiàn)胸腔積液、腹水及淋巴結(jié)腫大等惡病質(zhì)并伴多發(fā)成骨性骨骼改變時，需與成骨性轉(zhuǎn)移骨腫瘤相鑒別。成骨性轉(zhuǎn)移骨腫瘤：有原發(fā)腫瘤病史，患骨疼痛感明顯。CT或MRI影像學表現(xiàn)與硬化型骨髓瘤相似，二者鑒別困難；骨顯像可能有助于鑒別，成骨性轉(zhuǎn)移瘤骨顯像呈顯著放射性濃聚，而POEMS綜合征僅較大骨硬化病灶呈輕度放射性濃聚，可伴四肢關(guān)節(jié)對稱性放射性濃聚[13]。另外，多發(fā)成骨性病變需與多發(fā)性骨髓瘤（硬化型）、骨斑點癥、肥大細胞增多癥鑒別。①多發(fā)性骨髓瘤：以多發(fā)穿鑿樣溶骨性破壞為主，硬化型少見，病人年齡常較大（70～80歲），常伴骨痛，尿中存在本-周蛋白，有腎衰表現(xiàn)，無多發(fā)周圍神經(jīng)病變及VEGF升高等臨床特征。②骨斑點癥為硬化性骨發(fā)育形成障礙，部分有遺傳家族史，臨床少或無癥狀。好發(fā)于長管狀骨的骨端骨松質(zhì)及肩胛骨、骨盆、腕骨等扁骨和不規(guī)則骨內(nèi)，越靠近關(guān)節(jié)，病灶越密集、密度越高，骨掃描無放射性核素濃集[14]。③肥大細胞增多癥[15]：是肥大細胞異常增殖的系統(tǒng)性疾病，皮膚常變現(xiàn)為著色性蕁麻疹，當受到外界刺激時皮疹會明顯發(fā)紅、變大及腫脹，累及骨骼時可有骨痛。POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤患者中位年齡在50～60歲，男多于女，常無骨痛癥狀， 病理性骨折很少發(fā)生。上述疾病的鑒別診斷均應(yīng)密切結(jié)合臨床病史、全身體格檢查及相關(guān)實驗室檢查，最可靠的辦法是影像學檢查下病灶穿刺骨髓活檢。

綜上所述，POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤的骨損影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，典型的成骨性骨質(zhì)改變有助于該病的早期診斷。影像學檢查可明確骨骼病變的類型、數(shù)目、大小，對后期臨床上選擇恰當?shù)闹委熖峁┮罁?jù)，并可作為治療后臨床療效評估的重要手段。當影像上骨骼出現(xiàn)多發(fā)成骨性改變，且伴多發(fā)外周神經(jīng)病變、Castlemen病變、單克隆λ型輕鏈限制性表達、皮膚改變、胸腔積液、腹腔積液等臨床特征時，要考慮到POEMS綜合征伴硬化型骨髓瘤的可能。

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