劉聰

輸尿管為肌肉黏膜所組成扁圓柱狀管道, 位于腹膜后,上起自腎盂, 下終止于膀胱三角。男性輸尿管長27～30 cm,平均長28 cm；女性輸尿管長25～28 cm, 平均長26 cm。右側(cè)短于左側(cè)約1 cm。輸尿管在臨床上將輸尿管分為上、中、下三段, 輸尿管上段一般指自腎盂輸尿管交界處, 到跨越髂動脈處, 當(dāng)腎結(jié)石隨尿液下行時, 嵌頓在輸尿管上段處為輸尿管上段結(jié)石。手術(shù)是臨床治療輸尿管上段結(jié)石梗阻合并同側(cè)腎積水的主要方法。微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域上的發(fā)展趨勢,而氣壓彈道碎石及鈥激光是近些年廣泛的應(yīng)用在臨床上的兩種微創(chuàng)手術(shù)。本研究以本院近年收治的64例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象, 對比兩種手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果、并發(fā)癥等, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月～2016年7月收治的64例輸尿管上段結(jié)石患者, 患者均經(jīng)泌尿系平片(KUB)及CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石。根據(jù)手術(shù)方式不同的將患者分為A組和B組, 各32例。A組患者中男女比例為18∶14；年齡 28～50歲 , 平均年齡 (35.6±5.7)歲 ；其中 , 輕度腎積水患者24例, 中度腎積水患者7例, 重度腎積水患者1例。B組患者中男女比例為17∶15；年齡28～51歲, 平均年齡(35.7±5.8)歲；其中, 中輕度腎積水患者25例, 中度腎積水患者6例, 重度腎積水患者1例。本研究事先獲倫理委員會批準(zhǔn), 患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。行腰硬聯(lián)合麻醉后患者取膀胱截石位, 輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道置入膀胱, 找到患側(cè)輸尿管口后緩慢置入F3輸尿管導(dǎo)管, 沿著導(dǎo)管使用液壓灌注泵加壓(23～33 kPa)沖洗擴(kuò)張輸尿管開口, 為避免輸尿管上段結(jié)石上移至腎內(nèi), 適當(dāng)降低灌注壓力緩慢進(jìn)鏡,直至見到結(jié)石后, 拔出輸尿管導(dǎo)管, 置入氣壓彈道碎石桿,沖擊針其直徑為8～16 mm(1.5～2.5 kPa), 碎石后使用(F5-6)雙J管進(jìn)行引流, 術(shù)后14～90 d拔除雙J管, 在術(shù)后1～2 d為患者留置導(dǎo)尿管, 術(shù)后第2天行KUB檢查。

1.2.2 B組 患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。行腰硬聯(lián)合麻醉后患者取膀胱截石位, 輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道置入膀胱,找到患側(cè)輸尿管口后緩慢置入F3輸尿管導(dǎo)管, 沿導(dǎo)管于結(jié)石附近拔出導(dǎo)管, 置入鈥激光光纖, 參數(shù)設(shè)置：能量0.8～1.0 J,頻率20 Hz, 激發(fā)鈥激光碎石。對存在息肉者, 鈥激光消融處理之。碎石后使用(F5-6)雙J管引流, 1～2 d留置導(dǎo)尿管, 術(shù)后第2天行KUB檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)《外科學(xué)》擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。無效：經(jīng)治療后結(jié)石未排出體外, 影像學(xué)檢查結(jié)石大小無改變, 或僅有微小改變, 臨床癥狀未改善, 尿常規(guī)檢查白細(xì)胞(WBC)＞10/HP 或正常 , 紅細(xì)胞 (RBC)＞10/HP ；有效 ：排出部分結(jié)石, 影像學(xué)檢查結(jié)石大小比治療前縮小, 或者結(jié)石已粉碎, 臨床癥狀消失或減輕, 尿常規(guī)檢查正常, 或WBC正?；颍?0/HP, RBC＜10/HP；顯效：無殘留結(jié)石, 臨床癥狀消失, 影像學(xué)檢查未見結(jié)石, 尿常規(guī)正常。總有效率=顯效率+有效率。并發(fā)癥包括：結(jié)石再次下移至患側(cè)輸尿管、術(shù)后肉眼血尿、術(shù)后腎絞痛、術(shù)后泌尿系感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 B組總有效率為93.8%, 顯著高于A組的75.0%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.4%, 顯著低于B組的78.1%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組患者治療效果比較［n, n(%)］

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), %］

3 討論

目前輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石手術(shù), 包括位置距離腎盂較遠(yuǎn)、較固定的輸尿管上段結(jié)石, 其中輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)較為常見［1］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動手柄內(nèi)的子彈體, 將能量傳遞到探桿, 探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊, 達(dá)到碎石效果［2］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的優(yōu)點是對結(jié)石周圍的組織無明顯損傷, 且碎石速度較快。缺點是易出現(xiàn)結(jié)石移位, 結(jié)石上移至腎內(nèi), 結(jié)石擊碎的直徑較大, 不利于結(jié)石排出體外, 殘留結(jié)石較多的現(xiàn)象, 因氣壓彈道碎石后產(chǎn)生相對較大的碎石顆粒, 術(shù)后相對容易誘發(fā)腎絞痛, 且難以擊碎嵌入息肉中的結(jié)石, 因此清除結(jié)石的效果較差。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是由稀有元素鈥在瞬間發(fā)出脈沖式固體激光, 經(jīng)軟光纖, 局部遞質(zhì)產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石, 達(dá)到碎石的效果。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)碎石優(yōu)勢為：①防止碎石發(fā)生移位, 提高結(jié)石排除率［3］；②將結(jié)石擊碎成直徑＜1 mm的粉末狀, 有利于結(jié)石排出。除此之外, 鈥激光對周圍組織熱損傷極小,從而降低肉眼血尿等并發(fā)癥發(fā)生率。同時, 進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)的用時較短, 可有效地降低患者發(fā)生術(shù)后感染的幾率［4-7］。輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)端如合并狹窄, 鈥激光可切除狹窄環(huán), 比電燒灼更為安全有效, 但必須在直視下進(jìn)行, 避免引起輸尿管穿孔或尿外滲［8-10］。

本研究結(jié)果顯示, B組總有效率為93.8%, 顯著高于A組的75.0%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 說明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)效果更好。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.4%, 顯著低于B組的78.1%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 說明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述, 與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)比較, 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有顯著臨床效果, 且能明顯的降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 值得臨床推廣。

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