許育偉 曾憲杰 孫光裕 陳玉芳

急性缺血性腦卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)病, 而隨著老年化的增加, 我國(guó)缺血性腦卒中患者發(fā)病率逐年上升。目前急性缺血性腦卒中治療最有效的方法是再灌注治療［1］, 由于缺血性腦卒中血管內(nèi)治療對(duì)醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療技術(shù)要求高,且又有時(shí)間窗的限制, 大部分患者由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件或時(shí)間窗的限制, 不能完成血管內(nèi)治療［2］, 這樣就凸顯出缺血性腦卒中靜脈用藥的可操作性, 以及廣泛性。缺血性腦卒中靜脈溶栓的療效除了與時(shí)間窗有關(guān)外, 還和藥物的選擇密切相關(guān)［3］。本研究主要是觀察分析重組組織型纖溶酶原激活劑應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療效果, 現(xiàn)將臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2017年7月到潮州市人民醫(yī)院住院治療的80例急性缺血性腦卒中患者, 根據(jù)是否接受靜脈溶栓治療分為觀察組(接受重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療)與對(duì)照組(因發(fā)病時(shí)間不確切或其他原因拒絕靜脈溶栓治療), 各40例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)會(huì)議制定的腦血管疾病中缺血性腦卒中的診斷要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)。觀察組患者中, 男22例, 女18例；年齡47～75歲, 平均年齡(57.5±7.6)歲。對(duì)照組患者中男21例,女19例；年齡49～74歲, 平均年齡(52.3±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本次研究患者及家屬均已簽訂知情同意書, 并經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有觀察對(duì)象均符合缺血性腦卒中的診斷要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)會(huì)議)［4］；②入院后影像學(xué)檢查［頭顱MRI和(或)CT］未出現(xiàn)腦出血病灶；③血生化、出凝血常規(guī)以及心電圖無明顯異常；④無其他部位活動(dòng)性出血。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦卒中病史；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③年齡＞75歲；④腫瘤患者或半年內(nèi)消化性潰瘍出血, 近期有手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤長(zhǎng)期使用抗凝藥物；⑥目前合并活動(dòng)性出血；⑦合并治療的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等；⑧住院期間合并嚴(yán)重感染性疾；⑨14 d內(nèi)死亡病例。

1.3 方法 兩組患者均住院14 d, 觀察組入院后給予重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)溶栓治療, 24 h后口服拜阿司匹靈100 mg, 1片/d(出現(xiàn)腦出血者2例, 90 d未使用拜阿司匹靈), 對(duì)照組給予拜阿司匹靈100 mg, 1片/d。兩組配合其他缺血性腦卒中的常規(guī)治療護(hù)理, 出院后門診繼續(xù)予缺血性腦卒中常規(guī)預(yù)防治療。

1.4 觀察指標(biāo) 住院期間復(fù)查凝血項(xiàng)目, 觀察并記錄是否有泌尿道或消化道出血, 皮下瘀斑、顱內(nèi)出血、其他臟器出血等不良反應(yīng)。比較兩組治療效果。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用隨訪的方式, 在入院后及治療90 d時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估, 基本治愈：NIHSS評(píng)分減少≥90%、殘疾程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～89%、殘疾程度l～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無變化：NIHSS評(píng)分減少或增加≤18%；惡化：NIHSS評(píng)分增加＞18%?？傆行?基本治愈率+顯著進(jìn)步率 +進(jìn)步率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療90 d后, 觀察組總有效率為92.5%(37/40), 明顯高于對(duì)照組的70.0% (28/40), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)牙齦出血5例、血尿2例、腦出血2例；對(duì)照組出現(xiàn)血尿1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%高于對(duì)照組的2.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療效果比較［n(%), %］

3 討論

在生理情況下, 血管損傷時(shí)凝血使纖維蛋白沉積于血管壁損傷處以利于損傷血管的修復(fù), 一旦修復(fù)完成, 纖維蛋白必須通過纖溶系統(tǒng)被移除, 否則纖維蛋白異常堆積或持續(xù)存在而致血栓形成。纖溶系統(tǒng)的功能主要是依靠纖溶酶的溶解蛋白作用來實(shí)現(xiàn), 正常情況下, 組織型纖溶酶原激活物(tPA)受纖溶酶原激活物抑制物(PAI)的特異性抑制和調(diào)控, 當(dāng)血管中有血栓存在時(shí), tPA和纖溶酶原結(jié)合于纖維蛋白表面,產(chǎn)生纖溶酶水解纖維蛋白［5,6］。臨床的溶栓治療主要是指通過纖溶酶降解血栓內(nèi)的纖維蛋白和纖維蛋白原等物質(zhì), 溶解血栓［7-13］。

在最新的美國(guó)2013年《急性缺血性腦卒中早期管理指南》中可以看出, 靜脈溶栓是第一推薦的手段［14］。在本研究中, 治療90 d后, 觀察組總有效率為92.5%(37/40), 明顯高于對(duì)照組的70.0% (28/40), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在時(shí)間窗內(nèi), 靜脈溶栓能有效恢復(fù)半暗帶區(qū)腦供血情況, 但溶栓也有一定風(fēng)險(xiǎn), 其中最嚴(yán)重的就是腦出血, 溶栓后腦出血,多是血管在阻塞后再通, 血液外滲所致, CT掃描顯示梗死灶周圍有單獨(dú)或融合的斑片狀出血, 一般不形成血腫［15］。在本次研究中, 所有觀察組出現(xiàn)出血癥狀均在溶栓后48 h內(nèi)出現(xiàn), 血尿、牙齦出血在出現(xiàn)癥狀后無特殊處理, 均能自行緩解,腦出血患者, 予對(duì)癥治療后14 d復(fù)查頭顱CT, 出血灶基本吸收, 均對(duì)預(yù)后無影響。

綜上所述, 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下, 急性缺血性腦卒中早期使用重組組織型纖溶酶原激活劑, 可以更好地促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 改善患者預(yù)后, 值得臨床推廣使用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4):246-257.

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