吳曉斌，郭 靜，劉朝陽(yáng)

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷，臨床上通常采用腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折[1]。經(jīng)傷椎三平面固定可減少懸掛和平行四邊形效應(yīng)，維持良好的生物力學(xué)強(qiáng)度，臨床應(yīng)用廣泛[2-3]。但在具體手術(shù)過(guò)程中如何使用單向釘和萬(wàn)向釘，傷椎置釘方向又如何確定，目前甚少有文獻(xiàn)涉及。我科自2013年1月至2016年1月采用Wiltse入路聯(lián)合上終板復(fù)位置釘三平面固定治療19例單節(jié)段胸腰椎骨折患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均經(jīng)術(shù)前CT掃描和MRI確診為新鮮單節(jié)段胸腰椎閉合性骨折，均以上終板一側(cè)骨折為主且下終板相對(duì)完整，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，后方韌帶復(fù)合體無(wú)損傷。男11例，女8例；年齡20～65歲，平均年齡42.5歲。骨折Magerl分型[4]：A2型10例、A3型9例；損傷部位；T113例、T126例、L16例、L24例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d（平均3.2 d）。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

手術(shù)由高年資脊柱醫(yī)師完成，全身麻醉，患者俯臥位。取常規(guī)腰椎后方多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路（Wiltse入路），采用Weinstein椎弓根定位法[5]，傷椎上位椎體使用單向釘，傷椎及傷椎下位椎體均使用萬(wàn)向釘，上、下位椎體矢狀位置釘方向選用平行終板方向置釘，而傷椎矢狀面置釘方向在保證不穿透下方終板情況下盡量尾傾。預(yù)彎連接棒后擰入頂絲，復(fù)位過(guò)程中為避免加重傷椎后方骨塊移位、壓迫神經(jīng)，需鎖緊傷椎，置入萬(wàn)向釘后再撐開(kāi)傷椎上下間隙，透視滿(mǎn)意后再鎖緊、固定上位椎體單向釘和下位椎體萬(wàn)向釘。透視再次確定復(fù)位滿(mǎn)意、內(nèi)固定位置正常后，雙側(cè)傷口內(nèi)各放置1枚引流管，縫合腰背筋膜。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，待引流量低于50 mL后拔除引流管。術(shù)后4周開(kāi)始行腰背肌功能鍛煉，6周后佩戴腰圍下床活動(dòng)，12周去除腰圍支具正常行走。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

計(jì)算手術(shù)前后、末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)側(cè)位片上傷椎前緣椎體高度百分比，測(cè)量傷椎后凸角，觀(guān)察隨訪(fǎng)期間傷椎矯正丟失情況，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)程順利。切口長(zhǎng)度（93.4±7.3）mm、手術(shù)時(shí)間（87.4± 6.3）min、術(shù)中出血量（61.1 ± 2.8）mL、術(shù)后引流量（78.2±15.7）mL、住院時(shí)間（12.7±1.4）d。切口均無(wú)感染，2例患者出現(xiàn)皮緣壞死，考慮為術(shù)中拉勾過(guò)度牽拉皮膚所致，換藥后愈合良好；所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

隨訪(fǎng)8～15個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間11.2個(gè)月。術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)椎體前緣高度和傷椎后凸角較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪(fǎng)與術(shù)后1周之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。末次隨訪(fǎng)復(fù)查X線(xiàn)片均無(wú)傷椎矯正角度丟失，骨折均愈合，內(nèi)置物無(wú)松動(dòng)、斷裂。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的分型及其手術(shù)治療

脊柱胸腰段主要是指T11～L2椎體，該部位骨折是脊柱損傷的主要類(lèi)型。由于脊柱復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)特性及多樣化損傷機(jī)制，目前胸腰椎骨折仍未有統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。1994年Magerl等[4]在雙柱理論[6]的基礎(chǔ)上提出AO分型，被臨床廣泛接受，但治療指導(dǎo)意義有限；2005年美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究所進(jìn)一步提出TLICS分類(lèi)[7]，為治療方案的制定提供了參考。

表1 手術(shù)前后椎體前緣高度比、傷椎后凸角比較（-x ±s，n=19）

圖1 Wiltse入路聯(lián)合上終板復(fù)位置釘三平面固定治療L1椎體不完全爆裂壓縮性骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，46歲，高處墜落傷，Magerl A3型）1A，1B 術(shù)前X線(xiàn)片、CT掃描示L1椎體前緣高度降低，后凸角增大 1C，1D 術(shù)后1周復(fù)查X線(xiàn)片及CT片示L1椎體前緣高度明顯恢復(fù)，后凸角明顯改善 1E，1F術(shù)后10個(gè)月正側(cè)位X線(xiàn)片提示椎體前緣高度及后凸角無(wú)明顯丟失

胸腰椎Magerl A型骨折臨床常見(jiàn)，約占脊柱骨折的66%[4]。對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎A(chǔ)型骨折來(lái)說(shuō)，是否施行手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)人們傾向于進(jìn)行積極手術(shù)治療，原因是此類(lèi)骨折患者椎體中柱遭到破壞，脊柱失穩(wěn)，如不及時(shí)干預(yù)，易導(dǎo)致后凸畸形、繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥[8]。目前主要采用后路椎弓根釘棒復(fù)位手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)的蓬勃開(kāi)展，經(jīng)皮后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎體球囊成形術(shù)等也越來(lái)越受到脊柱外科醫(yī)生的青睞[9-10]。

3.2 椎體后緣骨塊復(fù)位與無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折

無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折在影像學(xué)上可表現(xiàn)為椎體后緣骨折塊（retropulsed bone fragment，RBF）向椎管方向移位。有研究表明，絕大多數(shù)RBF的下界位于椎體中部[11]；亦有學(xué)者通過(guò)測(cè)量椎體不同區(qū)域終板強(qiáng)度得出“下終板厚度高于上終板”的結(jié)論[12]；Grant等[13]也發(fā)現(xiàn)，椎體后下方終板強(qiáng)度明顯高于后上方。這些研究都很好地闡明了受到暴力時(shí)椎體后上方更容易發(fā)生骨折的原因。

臨床上筆者也發(fā)現(xiàn)，在后縱韌帶完整的情況下，通過(guò)后路釘棒復(fù)位固定，絕大多數(shù)RBF復(fù)位良好，但少數(shù)病例仍存在輕度移位。有學(xué)者認(rèn)為不再需要行減壓手術(shù)，因?yàn)檩p度移位RBF可隨時(shí)間推移而自行吸收并進(jìn)行自發(fā)性椎管重塑[14]。因此對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者而言，通過(guò)脊柱后路釘棒固定系統(tǒng)最大程度地復(fù)位傷椎，恢復(fù)脊柱力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后釘棒斷裂、脫帽發(fā)生率，減少遠(yuǎn)期椎體高度及后凸角的丟失，顯得更為重要。

3.3Wiltse入路聯(lián)合上終板復(fù)位置釘三平面固定的應(yīng)用價(jià)值

Wiltse入路目前在脊柱外科應(yīng)用廣泛，具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)腰背部肌肉纖維損傷小、術(shù)后腰背部疼痛輕微、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)[15]。而三平面椎弓根螺釘固定可通過(guò)傷椎螺釘釘尾為支撐點(diǎn)，選擇性復(fù)位終板，同時(shí)也起到分散負(fù)荷的作用。目前其減少“四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”等作用已逐漸被認(rèn)可[16]。但在傷椎螺釘置釘方向，以及單向與萬(wàn)向椎弓根螺釘聯(lián)合應(yīng)用方面的研究較少。

筆者認(rèn)為，在選擇性復(fù)位傷椎上終板骨折時(shí)，傷椎螺釘置釘方向如果遵循平行終板置釘方法，則易將螺釘植入傷椎的骨折部位，復(fù)位時(shí)也容易切割椎體，影響復(fù)位效果。因此筆者嘗試置釘時(shí)令螺釘呈斜釘狀態(tài)，在保證不穿透下方終板情況下盡量尾傾，既擴(kuò)大傷椎椎弓根皮質(zhì)的嚙合面積，也增加螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度。

在螺釘選擇方面，傷椎上位椎體選用單向椎弓根螺釘，可將復(fù)位撐開(kāi)力完整傳遞至椎體前中柱，復(fù)位效果更為理想；傷椎和傷椎下位椎體選用萬(wàn)向椎弓根螺釘，其釘帽之間的半球偶聯(lián)設(shè)置存在微動(dòng)，極大地降低了應(yīng)力過(guò)于集中而導(dǎo)致釘棒斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。傷椎椎體未選用單向釘，主要是考慮到傷椎置釘?shù)姆较虺市贬敔顟B(tài)，使用萬(wàn)向釘更有利于鈦棒安放；另一目的是為了避免復(fù)位過(guò)程中傷椎移位造成椎管占位增大而導(dǎo)致新的神經(jīng)損傷[17]。

與純單向釘組或純?nèi)f向釘組比較，單向釘和萬(wàn)向釘聯(lián)合使用組內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性并不會(huì)降低[18]。該方法既保留了萬(wàn)向釘釘帽之間半球偶聯(lián)的微動(dòng)，部分消減螺釘?shù)膽?yīng)力，又減少了對(duì)鈦棒的折彎，保留鈦棒的強(qiáng)度；同時(shí)還可適度減少單純?nèi)f向釘帶來(lái)的微動(dòng)效應(yīng)，增加應(yīng)力傳導(dǎo)，減少矯正角度的丟失。本組患者隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)矯正角度丟失，傷椎高度和后凸畸形均較術(shù)前有明顯改善，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂，很好地體現(xiàn)了聯(lián)合置釘三平面固定的應(yīng)用價(jià)值。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

①應(yīng)根據(jù)骨折以傷椎上、下終板哪一側(cè)為主來(lái)調(diào)整單向釘?shù)陌卜?。如果是以下終板一側(cè)骨折為主，則應(yīng)將單向釘放置在傷椎下位椎體；如以上終板一側(cè)骨折為主，則將單向釘放置在傷椎上位椎體。其目的在于利用單向釘?shù)母軛U作用，達(dá)到最好的復(fù)位效果。②傷椎置釘方向應(yīng)盡量避開(kāi)骨折線(xiàn)，防止切割傷椎，增強(qiáng)螺釘在椎弓根內(nèi)的把持力。③本組所有患者均未做傷椎內(nèi)植骨處理，亦不涉及術(shù)后融合問(wèn)題，隨訪(fǎng)期間傷椎愈合均良好，至于長(zhǎng)期預(yù)后傷椎是否會(huì)出現(xiàn)“空心椎”現(xiàn)象，則可能與患者年齡、骨折類(lèi)型以及后方韌帶復(fù)合體損傷程度等因素有關(guān)，需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)觀(guān)察。

[1]Dahdaleh NS,Smith ZA,Hitchon PW.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures[J].Neurosurg Clin N Am,2014,25(2):337-346.

[2]Korovessis PG,Baikousis A,Stamatakis M.Use of the Texas Scottish Rite Hospital instrumentation in the treatment of thoracolumbar injuries[J].Spine,1997,22(8):882-888.

[3]王洪偉,周躍,李長(zhǎng)青,等.經(jīng)傷椎與跨傷椎萬(wàn)向釘置釘固定脊柱骨折的生物力學(xué)對(duì)比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1105-1108.

[4]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3(4):184-201.

[5]Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et al.Spinal pedicle fixation:relisbility and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine,1988,13(9):1012-1018.

[6]Holdworth F.Fractures,dislocations,and fracture-dislocations of the spine[J].J Bone Joint surg Am,1970,52(8):1534-1551.

[7]Vaccaro AR,Lehman RA Jr,Hurlbert RJ,et al.A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic status[J].Spine,2005,30(20):2325-2333.

[8]侯樹(shù)勛,史亞民.胸腰椎手術(shù)適應(yīng)證及其遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期療效觀(guān)察[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(1):14-16.

[9]朱勛兵,韓俊柱,王勝.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(8):1208-1210.

[10]Zairi F,Aboukais R,Marinho P,et al.Minimally invasive percutaneous stabilization plus balloon kyphoplasty for the treatment of type A thoraco lumbar spine fractures:minimum 4 year's follow-up[J].J Neurosurg Sci,2014,58(3):169-175.

[11]張旭陽(yáng),李生鋆,虞天明,等.胸腰椎爆裂性骨折椎體后上緣骨折塊與椎基靜脈孔的相關(guān)性[J].中華骨科雜志,2017,37(19):1223-1230.

[12]Zhao FD,Pollintine P,Hole BD,et al.Vertebral fractures usually affect the cranial endplate because it is thinner and supported by less-dense trabecular bone[J].Bone,2009,44(2):372-379.

[13]Grant JP,Oxland TR,Dvorak MF.Mapping the structural properties of the lumbosacral vertebral endplates[J].Spine,2001,26(8):889-896.

[14]Dai LY,Wang XY,Jiang LS.Neurologic recovery from thoracolumbar burst fractures:is it predicted by the amount of initial canal encroachment and kyphotic deformity[J].Surg Neurol,2007,67(3):232-237.

[15]Li H,Yang L,Xie H,et al.Surgical outcomes of mini-open Wiltse approach and conventional open approach in patients with single-segment thoracolumbar fractures without neurologic injury[J].J Biomed Res,2015,29(1):76-82.

[16]屈鵬,王文己.經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折的可行性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究,2015,19(44):7125-7130.

[17]王許可,李長(zhǎng)青,王洪偉,等.聯(lián)合單向及萬(wàn)向椎弓根螺釘經(jīng)傷椎經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(5):431-437.

[18]Shepard MF,Davies MR,Abayan A,et al.Effects of polyaxial pedicle screws on lumbar construct rigidity[J].J Spinal Disord Tech,2002,15(3):233-236.