李文慶，李志偉，曹海云，李登宇，王 坤，閆維罡

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)最早由Hirabayashi等[1]于1981年首次報(bào)道，目前已成為治療多節(jié)段壓迫性頸脊髓病的常用術(shù)式[2-3]。本研究收集2014年3月至2016年3月我中心收治的44例行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的多節(jié)段壓迫性頸脊髓病患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，目的在于探討該術(shù)式的臨床療效，分析存在的相關(guān)問題并提出解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例患者，其中男28例，女16例，年齡42～83歲，平均年齡61.7歲。術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，單純多節(jié)段椎間盤突出7例，連續(xù)性后縱韌帶骨化12例，黃韌帶肥厚或骨化3例，混合因素22例，13例合并發(fā)育性頸椎管狹窄，7例存在不同程度的頸椎反弓。損傷節(jié)段：C3～C724例，C2～C61例，C3～C69例，C4～C74例，C4～C64例，C3～C52例。臨床癥狀及體征：29例以雙下肢僵硬無力、踩棉花感為主訴入院，8例雙手麻木、無力，7例有胸腹部束帶感；Hoffmann征均為陽性，伴有不同程度的四肢肌張力增高，37例有明確的感覺異常平面，31例腱反射亢進(jìn)，5例腱反射減弱，8例腱反射正常，27例踝陣攣陽性，6例髕陣攣陽性，8例伴有排便功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取俯臥位，以Mayfield頭架將頭頸固定于輕度屈頸位。取頸部后正中切口，由棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，切開交界區(qū)棘上、棘間韌帶及黃韌帶，剪除高突的棘突，顯露范圍為需減壓節(jié)段上下各一個(gè)椎節(jié)。一般以左側(cè)為開門側(cè)，如椎管狹窄有一側(cè)明顯較甚，則為開門側(cè)，對側(cè)為門軸側(cè)。于門軸側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)突結(jié)合處，以頸椎咬骨鉗去除椎板外層骨皮質(zhì)及皮質(zhì)下松質(zhì)骨，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，做一“V”字形縱行骨槽，于開門側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板相應(yīng)位置咬開全層椎板，依次向門軸側(cè)掀開椎板，使門軸側(cè)形成青枝骨折，“V”字形骨槽對合，開門寬度10～15 mm，維持該位置，選用合適尺寸的微型鋼板，確定鋼板位置后在椎板及側(cè)塊的鋼板孔處各旋入長度合適的螺釘，維持椎板的開門狀態(tài)。觀察硬脊膜搏動(dòng)狀況和開門程度，滿意后沖洗、止血，放置負(fù)壓引流管，如術(shù)中顯露C2棘突及椎板，則將頸半棘肌縫合至C2棘突進(jìn)行重建，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后去枕平臥，頸部以硬質(zhì)托固定，或以毛巾折疊后墊于頸后，翻身側(cè)臥時(shí)頸部墊枕，以頸部不受力為度；常規(guī)應(yīng)用脫水藥物、激素，預(yù)防性使用抗生素；嚴(yán)密觀察引流液，根據(jù)引流情況于術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后3～5 d佩戴頸托下地活動(dòng)，10～14 d拆線出院，予頸托固定3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用改良版日本骨科協(xié)會(huì)（Japanease Orthopaedic Association，JOA）頸髓功能評(píng)分17分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算改善率[4]，改善率=（術(shù)后評(píng)分–術(shù)前評(píng)分）/（17–術(shù)前評(píng)分）×100%。療效評(píng)估：改善率≥75%為優(yōu)；50%≤改善率＜75%為良；25%≤改善率＜50%為可；＜25%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后JOA評(píng)分比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間58～127 min，平均手術(shù)時(shí)間（93±14）min；術(shù)中出血量100～550 mL，平均出血量（230±38）mL；住院時(shí)間10～25 d，平均住院時(shí)間（13± 3）d；手術(shù)開門角度13°～51°，平均開門角度（25±4）°；開門距離9～27 mm，平均開門距離（13±4）mm。術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片及MRI檢查提示患者椎管矢狀徑增加，椎管有效面積擴(kuò)大，受壓硬膜囊膨隆，神經(jīng)癥狀得到不同程度的改善，7例頸椎反弓患者中5例曲度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

44例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后末次隨訪JOA評(píng)分分別為（8.1± 3.7）和（12.0± 2.9）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.919，P=0.000）；末次隨訪時(shí)脊髓功能平均改善率（43±18）%。典型病例見圖1。

2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，予相應(yīng)處理后，切口均一期愈合，術(shù)后6周復(fù)查MRI，腦脊液完全吸收，預(yù)后良好；3例出現(xiàn)軸性癥狀，未行特殊處理，癥狀持續(xù)7～15個(gè)月后逐漸緩解；1例C5神經(jīng)根麻痹予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及中藥治療，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)三角肌肌力恢復(fù)正常，殘留肩外側(cè)皮膚感覺遲鈍；1例術(shù)后10 d復(fù)查頸椎MRI發(fā)現(xiàn)兩節(jié)段門軸側(cè)內(nèi)層皮質(zhì)斷裂、門軸塌陷，但癥狀改善尚可，脊髓及神經(jīng)根未明顯受壓，未做特殊處理，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎CT，門軸側(cè)愈合良好。隨訪期間無一例患者出現(xiàn)切口感染、硬膜外血腫、瘢痕組織黏連或再關(guān)門并發(fā)癥。

3 討論

3.1 多節(jié)段壓迫性頸脊髓病的術(shù)式選擇

多節(jié)段壓迫性頸脊髓病大多需要采取手術(shù)治療，但對于術(shù)式的選擇，目前仍存爭議。有學(xué)者認(rèn)為，對于此類患者，基于輔助檢查、臨床癥狀及體征明確責(zé)任節(jié)段后，頸椎前路手術(shù)仍然可行[5]。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，頸椎前路長節(jié)段融合固定后患者易出現(xiàn)吞咽困難、相鄰節(jié)段退變、頸椎整體活動(dòng)度下降及椎間融合不良等問題，而頸椎后路手術(shù)可在一定程度上避免此類并發(fā)癥的發(fā)生[6]。有學(xué)者指出，對以椎管狹窄為主的長節(jié)段脊髓型頸椎病，后路椎管成形術(shù)療效優(yōu)良，尤其是4～5個(gè)節(jié)段出現(xiàn)病變的患者，應(yīng)首選后路手術(shù)[7]。

常用的頸椎后路術(shù)式有頸椎半椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)，頸椎半椎板、全椎板切除減壓伴側(cè)塊螺釘固定術(shù)，椎板單（雙）開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)等。隨著對該病認(rèn)識(shí)的深入以及非融合技術(shù)的發(fā)展，后路單開門椎管成形術(shù)目前己逐漸取代全椎板切除減壓術(shù)，成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的較好選擇[8]。

3.2 頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)勢

該術(shù)式經(jīng)過“伊藤法”、“錨釘法”，以及微型鋼板固定等一系列改良后，其掀開的椎板在術(shù)后可獲得即刻的堅(jiān)強(qiáng)固定，真正達(dá)到了椎管擴(kuò)大成形的目的[9]。與頸前路手術(shù)以及傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)相比，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①直接擴(kuò)大椎管矢狀徑，起到脊髓減壓作用；②大部分手術(shù)操作在椎管外進(jìn)行，減少脊髓損傷的可能；③以小關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨槽，未破壞椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；④采用微型鋼板單節(jié)段獨(dú)立固定，維持頸椎的部分活動(dòng)度；⑤椎板保留有助于降低術(shù)后醫(yī)源性椎管狹窄、瘢痕黏連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 頸椎后路C3～C6單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段壓迫性頸脊髓病手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，67歲）1A，1B 術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片 1C 術(shù)前MRI示C3～C6節(jié)段椎管狹窄，脊髓受壓，其中C4/5水平脊髓變性 1D術(shù)后1周MRI示頸椎管擴(kuò)大，腦脊液通暢1E，1F術(shù)后1周頸椎正側(cè)位X線片 1G，1H 術(shù)后3個(gè)月頸椎CT示開門側(cè)未再關(guān)門，門軸側(cè)骨質(zhì)愈合良好

游景揚(yáng)等[10]的Meta分析結(jié)果表明，前路與后路手術(shù)在脊髓減壓和改善神經(jīng)功能方面均有明確療效，在術(shù)者熟練掌握手術(shù)方法的前提下，二者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量并無明顯差異，但后路手術(shù)組在減少并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯占優(yōu)；梁偉之等[11]對比研究兩種后路減壓方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)因后側(cè)有骨性椎板存在，可有效降低醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對穩(wěn)定頸椎后柱亦有積極作用。本組結(jié)果則證實(shí)，行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)結(jié)合微型鋼板固定，術(shù)后椎管有效面積擴(kuò)大，患者癥狀均有不同程度減輕，脊髓功能改善明顯。

3.3 手術(shù)相關(guān)問題

3.3.1 減壓范圍 除對受壓節(jié)段進(jìn)行直接減壓之外，該術(shù)式的減壓作用還來自于“弓弦原理”，即椎板成形術(shù)后脊髓會(huì)發(fā)生后移，從而減弱甚至消除了前方壓迫造成的影響。據(jù)此理論，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)頸椎曲度為筆直型或后凸型時(shí)，即使行后路開門手術(shù)，脊髓漂移也不滿意，脊髓前方減壓效果欠佳[12]。而本組有5例術(shù)前頸椎反弓患者術(shù)后脊髓功能改善均良好，頸椎反弓亦較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。因此筆者推測，對于部分頸椎管狹窄患者，術(shù)前頸椎曲度變直或反弓可能是保護(hù)性姿勢所致，術(shù)后頸椎管擴(kuò)大后反而有助于其恢復(fù)正常的生理曲度。刁垠澤等[13]也認(rèn)為，椎板成形術(shù)后脊髓后移的程度主要受到與之同水平的硬膜囊膨起是否充分，以及該節(jié)段局部曲度的影響，與頸椎的整體曲度并無關(guān)系；脊髓在硬膜囊內(nèi)并非自由漂浮，而是在硬膜囊后壁基于“牽張機(jī)制”向后移動(dòng)的過程中，脊髓在齒狀韌帶等連接結(jié)構(gòu)的牽引下向后移動(dòng)、發(fā)生形變（中矢徑增加），直至達(dá)到受力平衡位置，故此頸椎椎板成形術(shù)的手術(shù)節(jié)段可以根據(jù)脊髓受壓迫的節(jié)段來確定。

3.3.2 開門角度 對于開門角度的合適大小，目前尚無定論。開門角度過大將加劇軸性癥狀，增加C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，開門過小則可能引起減壓不充分，甚至導(dǎo)致再關(guān)門的發(fā)生。胡煒等[14]對術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹患者的開門角度進(jìn)行測量，結(jié)果均＞45°。Gu等[15]認(rèn)為，C3～C7節(jié)段椎板掀開距離為10～12 mm時(shí)，可能獲得最佳效果，開門角度則不宜超過60°。孫天威等[16]對198例頸椎后路單開門患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果證實(shí)，將椎板開門角度控制在15°～30°，可緩解早期軸性癥狀，降低C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，但再關(guān)門發(fā)生率有所增加。因此需避免因開門角度過大而增加軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率。而微型鋼板在此類手術(shù)中的應(yīng)用，可基本避免再關(guān)門的發(fā)生，并在一定程度上減輕術(shù)后遠(yuǎn)期頸部疼痛不適的癥狀，有利于維持頸椎曲度，降低軸性癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本組椎板平均開門角度（25±4）°，平均開門距離（13±4）mm，僅1例出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹、3例出現(xiàn)軸性癥狀，后期恢復(fù)均良好。

3.3.3 手術(shù)并發(fā)癥 頸椎后路單開門椎管成形術(shù)常見的并發(fā)癥有C5神經(jīng)根麻痹、頸部軸性疼痛、門軸側(cè)斷裂、腦脊液漏、硬膜外血腫、切口感染、再關(guān)門等[19]。脊髓與神經(jīng)根相對位移，造成神經(jīng)根牽拉的拴系效應(yīng)可能是C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病機(jī)制。據(jù)報(bào)道，C5神經(jīng)根麻痹在后路椎板成形術(shù)的發(fā)生率為0～30%（平均4.6%）[20]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)采取在頸后路椎板單開門的同時(shí)行椎間孔切開，可有效預(yù)防C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生[14,21]。

術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制未有定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸椎后方肌肉萎縮、棘突韌帶復(fù)合體破壞及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)遭破壞、頸椎活動(dòng)度下降均與軸性癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[22]。減少對頸椎后方肌肉、韌帶附著點(diǎn)的干擾，可在一定程度上減緩矢狀失衡，減少術(shù)后頸部軸性疼痛的發(fā)生[23]。張為等[24]對傳統(tǒng)黑本氏C3～C7椎板單開門椎管成形術(shù)進(jìn)行改良，術(shù)中將C4～C7椎板翻轉(zhuǎn)成形，并潛行切除C3椎板，在獲得良好神經(jīng)減壓效果的同時(shí)，保留了頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，術(shù)后頸半棘肌即刻發(fā)揮動(dòng)力穩(wěn)定作用，有效降低術(shù)后頸椎軸性癥狀的發(fā)生率。本組對于需行C2椎板、棘突顯露的病例，在關(guān)閉切口前對頸半棘肌C2棘突止點(diǎn)進(jìn)行重建，最大程度保證了頸椎后方韌帶復(fù)合體的完整性。

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