謝尚能，譚志超，黃祖輝，李 征

在以關節(jié)急性腫痛為主要癥狀的患者中，化膿性關節(jié)炎占7%～8%[1]，其中膝關節(jié)更為常見，肩關節(jié)發(fā)病率較低。既往多采用抗菌藥物、肩關節(jié)切開引流術等予以治療，但這些方法難以徹底清除病灶，感染易復發(fā)，療程長，效果不確定，病變嚴重者炎癥雖得以控制，但常遺有嚴重的關節(jié)活動障礙[2]。

隨著肩關節(jié)鏡技術的廣泛應用，鏡下早期關節(jié)內徹底清創(chuàng)為急性化膿性肩關節(jié)炎患者提供了一種新的治療選擇[3-5]。2014年1月至2017年9月我科采用肩關節(jié)鏡清理術結合大量生理鹽水持續(xù)灌注沖洗治療6例急性化膿性肩關節(jié)炎，短期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男5例，女1例。年齡21～67歲，平均（45.3±10.2）歲。致病原因：2例因社區(qū)門診肩關節(jié)針灸治療引起；2例肩袖肌腱損傷患者合并有糖尿病或痛風性關節(jié)炎，門診理療致癥狀逐漸加重后發(fā)??；2例具體原因不明?；颊咂鸩〖斌E，高熱伴肩關節(jié)劇痛，紅、腫、熱及壓痛癥狀明顯，皮膚張力高，肩關節(jié)活動受限。術前穿刺關節(jié)液細菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，其中1例患者血培養(yǎng)陽性。術前均行肩關節(jié)MRI檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 設備及器械 主要包括肩關節(jié)鏡系統(tǒng)（施樂輝公司，美國）和自行制作的關節(jié)灌注系統(tǒng)。

1.2.2 手術步驟 采用氣管插管全麻及患側臂叢麻醉，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。先行肩關節(jié)穿刺取關節(jié)液送實驗室做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。常規(guī)后上入路及前上入路進入盂肱關節(jié)，行肩關節(jié)鏡探查。鏡下以刨削器依次對關節(jié)腔內前上區(qū)、前區(qū)、下區(qū)、后區(qū)徹底清創(chuàng)，清除膿液、壞死組織、黏連條索、纖維蛋白凝結塊以及覆蓋在關節(jié)軟骨面上的纖維蛋白層，行關節(jié)內滑膜全切，射頻消融松解黏連組織，徹底止血[6]。然后將關節(jié)鏡退出盂肱關節(jié)，通過后側入路進入肩峰下肩袖。建立外側入路，關節(jié)鏡下用刨削器徹底清除肩峰下間隙炎性滑膜組織，射頻消融徹底止血。經前上入路將1根直徑約5 mm引流管（開3～5個側孔）置入關節(jié)腔，經后側入路將1根硅膠管置入關節(jié)腔，部分引流管經肩峰下間隙留置（以便肩峰下徹底引流），外接一次性引流尿袋。縫合各入路切口，固定引流管。

1.3 術后處理

實驗室細菌培養(yǎng)結果未出之前，先靜脈使用廣譜抗生素藥物，待結果明確后改用敏感抗生素。術后每日使用生理鹽水15 000～18 000 mL（3 000 mL/袋，每袋中加入慶大霉素16萬U）持續(xù)灌注沖洗關節(jié)腔，持續(xù)7～10 d。待患者無發(fā)熱，局部無紅腫，關節(jié)疼痛緩解，引流液轉清、2次細菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、血沉結果正常時停止沖洗，拔除入水管，繼續(xù)留置引流管接負壓瓶1～2 d；觀察體溫正常，傷口及肩關節(jié)無紅腫熱痛、無滲出后拔除引流管。肩關節(jié)使用外展支具輕度外展外旋固定，術后1 d患者即可在支具保護下主動行肩關節(jié)周圍肌肉靜力舒縮訓練，拔管后行肩關節(jié)被動前屈外展訓練，活動量逐漸增大，直至達到肩關節(jié)正常活動范圍。

1.4 觀察指標

記錄患者術中出血量、手術時間以及手術前后血沉及CRP變化，測量手術前后關節(jié)活動度，末次隨訪時采用肩關節(jié)Neer評分評價患者肩關節(jié)功能[7]。

2 結果

本組患者手術時間65～75 min（平均70 min），術中出血量35～45 mL（平均40 mL）。術后體溫逐漸恢復正常，疼痛癥狀明顯緩解，引流液2次細菌培養(yǎng)均陰性，復查血沉及CRP均逐漸恢復正常水平，見表1。拔除引流管后傷口愈合，無竇道形成。

術后4周肩關節(jié)前屈、后伸、外展、外旋活動度分別為 50°～70°、20°～30°、55°～70°、20°～25°，較術前（5°～15°、5°～12°、5°～15°、0°～10°）明顯改善。隨訪時間3個月～1年（平均6個月），隨訪期間無感染復發(fā)、關節(jié)僵硬、發(fā)熱、神經損傷并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪肩關節(jié)Neer評分：優(yōu)5例、良1例。典型病例見圖1。

表1 患者血沉及CRP手術前后變化情況

圖1 關節(jié)鏡清理術結合灌注沖洗治療急性化膿性肩關節(jié)炎圖片（男，62歲，因右肩腫痛4 d伴發(fā)熱半日入院）1A，1B MRI示關節(jié)間隙輕度變窄，肩鎖關節(jié)面不整，右肩岡上肌腱、岡下肌腱及肩胛下肌腱、右三角肌內見斑片異常信號，肩峰下、三角肌下滑囊擴張，囊內信號不均勻，T2W1呈高信號，右肩盂肱關節(jié)腔內見中等量長T1長T2液性信號，肱骨頭局部軟骨面破損不整，軟骨下見斑片信號，T1W1低信號，SPIR高信號 1C，1D關節(jié)鏡檢查提示關節(jié)腔內大量滑膜充血水腫，可見壞死組織、纖維條索及纖維蛋白凝結塊

3 討論

成人急性化膿性肩關節(jié)炎臨床少見，通常由細菌感染引起，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌[8]，可出現在免疫力低下、合并全身性感染、營養(yǎng)狀況不良的患者中；也有部分病例可能繼發(fā)于創(chuàng)傷或關節(jié)穿刺等手術后[9]。關節(jié)感染病程長，難以控制，膿液內含有大量細菌及膿細胞，死亡的多核粒細胞釋放蛋白分解酶，使關節(jié)軟骨溶解，滑膜破壞，關節(jié)內和關節(jié)周圍出現嚴重纖維化[10]，若不及時診治，病變關節(jié)很可能遺留不同程度的永久性損害。

3.1 急性化膿性肩關節(jié)炎的早期診斷

早期診斷和及時治療是急性化膿性肩關節(jié)炎患者獲得良好療效的關鍵環(huán)節(jié)。以肩關節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀的疾病很多，為避免誤診和漏診，需結合臨床表現、病因、影像學和實驗室檢查，綜合分析以期早日明確診斷。根據診療實踐和臨床報道[11-12]，筆者總結以下幾點：①對于曾行肩關節(jié)針灸、小針刀、穿刺等治療，存在發(fā)熱伴肩部腫痛、活動受限等癥狀的患者，需警惕急性化膿性肩關節(jié)炎的可能。②急性肩關節(jié)疼痛、活動受限、局部腫脹是該病的典型癥狀；有些患者全身酸痛、發(fā)熱等癥狀明顯，但局部癥狀并不典型，此時應結合實驗室和影像學檢查，必要時可行關節(jié)腔穿刺以明確診斷。③早期X線片檢查可能無陽性表現，MRI檢查更加直觀敏感，可較早發(fā)現關節(jié)積液及骨髓侵害，清晰分辨病變與正常組織間的關系，以及病灶、鄰近軟組織受累和所波及的范圍等。具體MRI可表現為肩關節(jié)滑膜增厚，周圍軟組織腫脹，盂肱關節(jié)腔內中等量長T1長T2液性信號，肌間隙內液性信號等。

3.2 關節(jié)鏡清理術結合灌注沖洗治療急性化膿性肩關節(jié)炎

該病起病急，患者高熱及腫痛癥狀明顯，易繼發(fā)敗血癥和感染性休克。傳統(tǒng)關節(jié)囊切開、沖洗配合抗生素的治療方法難以徹底清除壞死組織，特別是肩關節(jié)腔下區(qū)、后區(qū)位置；關節(jié)囊切開后也容易并發(fā)關節(jié)黏連，導致沖洗液難以進入，感染易復發(fā)；此外，傳統(tǒng)關節(jié)囊切開術后需固定制動4周，不利于早期功能康復。

借助肩關節(jié)鏡進行手術，術者可在直視下觀察肩關節(jié)內的病理變化，腔內各區(qū)大量炎性滑膜、壞死組織及纖維條索、黏連區(qū)等均清晰可見；滑膜切除更徹底，特別是對于傳統(tǒng)切開手術難以清理的關節(jié)腔下區(qū)、后區(qū)，關節(jié)鏡清理更徹底，此外，該術式還具有切口微創(chuàng)、手術損傷小的優(yōu)點，利于術后早期關節(jié)功能的康復；射頻消融可以達到徹底止血、減少出血量的目的；大量鹽水灌注沖洗可不間斷地快速清除壞死組織細胞、炎癥因子等，使損傷的滑膜組織盡早修復；而早期足量抗生素的使用以及全身營養(yǎng)支持治療，也進一步降低了感染復發(fā)率[13]。

國外學者Jeon等[3]采用關節(jié)鏡沖洗清理術聯合系統(tǒng)性抗生素治療19例化膿性肩關節(jié)炎患者（其中絕大多數伴有糖尿病等基礎疾病或有肩關節(jié)腔注射史、肩袖撕裂史），結果表明，該術式安全有效，尤其對于早期感染患者。本組患者術后疼痛癥狀均明顯緩解，肩關節(jié)活動度顯著改善，復查血沉、CRP指標亦逐漸恢復正常，末次隨訪肩關節(jié)功能恢復良好，無關節(jié)僵硬、發(fā)熱、神經損傷并發(fā)癥發(fā)生，均證實了該術式的有效性和安全性。

3.3 治療要點

①需行關節(jié)內滑膜全切，清創(chuàng)要徹底，特別是肩關節(jié)腔下區(qū)、后區(qū)位置。②注意使用等離子汽化刀松解黏連組織，清除炎性滑膜組織后可通過射頻消融徹底止血，出血量更少，還可避免術后出現瘢痕和關節(jié)僵硬；③傷口術后24小時內可有滲血，因此需定時調整沖洗流速（每隔60 min全開放沖洗管閥門，快速滴注5～8 min，24 h后改為每隔2～3 h加快滴注2 min），以免滲血凝固，同時需輔以肩關節(jié)被動活動，徹底引流沉積組織塊，防止引流管堵塞；④灌注沖洗期間不應中斷康復訓練，但需循序漸進，通常以肌肉靜力舒縮訓練為主，防止術后發(fā)生肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。

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