潘雅芳 譚慶雄

1.廣西河池市第三人民醫(yī)院兒內科；2.廣西河池市第三人民醫(yī)院 眼科，廣西河池 547000

早產兒視網(wǎng)膜病變是指未成熟或低出生體重兒因視網(wǎng)膜血管異常增生引發(fā)的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明，近年來，醫(yī)學技術及新生兒救治手段的進步，提高了早產兒存活率，但同時也使得早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率顯著上升[1]。鑒于視網(wǎng)膜血管增生性病變帶來的嚴重后果，臨床極為強調視網(wǎng)膜病變的早期篩查與干預，但當前醫(yī)學界關于視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機制尚無明確闡釋[2]，為此，本研究采用前瞻性分析方法，選取317例住院早產兒進行了臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年5月317例符合中華圍生醫(yī)學學會制定的早產兒診斷標準[3]早產兒為研究對象，均為單胎新生兒且未合并先天缺陷，，此次研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準以及早產兒監(jiān)護人知情同意。317例早產兒中，男195例，女122例，平均孕周（31.05±2.94）周，出生體重1200～2480g，平均（1699.48±252.71）g，合并癥：呼吸暫停68例，肺炎198例，膿毒癥49例，貧血265例，高膽紅素血癥49例。

1.2 視網(wǎng)膜病變篩查

317例早產兒均于出生后第2周接受眼底檢查，檢查前30 min以復方托比卡安散瞳，待瞳孔充分散大后，于倍諾喜表面麻醉下，使用Keeler雙目間接檢眼鏡、28 D透鏡行眼底檢查，使用鞏膜壓迫器對周邊眼底行加壓觀察[4]。參照早產兒視網(wǎng)膜病變國際分期和分類進行結果判斷[5]：1期：視網(wǎng)膜無血管區(qū)與有血管區(qū)間可見清晰分界線；2級：視網(wǎng)膜無血管區(qū)與有血管區(qū)間分界線呈嵴樣隆起；3級：視網(wǎng)膜無血管區(qū)與有血管區(qū)間分界線呈嵴樣隆起且伴有新生血管、纖維增生；4A級：視網(wǎng)膜脫離但未累及黃斑；4B級：視網(wǎng)膜脫離且累及黃斑；5級：視網(wǎng)膜完全脫離。視網(wǎng)膜病變分期≥3期者及時接受激光或視網(wǎng)膜冷凍術治療；視網(wǎng)膜病變1～2期者行密切隨訪直至癥狀消失，病情加重時及時予以干預；未見視網(wǎng)膜病變者予以密切隨訪、定期眼底檢查，直至周邊視網(wǎng)膜血管化或矯正胎齡達到44周[6]。

1.3 影響因素研究

按照新生兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況，運用單因素分析，比較發(fā)生病變組、未發(fā)生病變組新生兒性別、孕周、體重、合并癥、用藥史、治療史等臨床資料，并比較兩組產婦妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產率，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0進行分析，總結影響住院早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生的母嬰影響因素。

2 結果

2.1 視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況

317例患兒中，共檢出46例發(fā)生視網(wǎng)膜病變，發(fā)生率為14.51%，其中19例1期、15例2期患兒病變均自行消退；9例3期患兒經激光治療后病變消退；2例4期患兒中，1例經激光治療后病變消退，1例激光治療效果不佳轉玻璃體手術后病變消退； 1例5期患兒因全身情況較差死亡。

2.2 單因素分析

兩組早產兒孕周、出生體重、合并癥及機械通氣率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。兩組產婦妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組早產兒臨床資料比較（n/%）

表2 兩組產婦臨床資料比較（n/%）

2.3 Logistic多因素回歸分析

孕周＜31周、出生體重＜1300 g、合并呼吸暫停、合并肺炎、合并高膽紅素血癥以及行機械通氣治療均為影響住院早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響住院早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生的多因素回歸分析結果

3 討論

1942年早產兒視網(wǎng)膜病變被首次報道[7]。流行病學調查顯示，發(fā)展中國家早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高達6%～18%，且占兒童致盲率的5%～8%，因此，如何降低早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率，一直是全球醫(yī)學工作者關注的重點問題[8]。

此次研究317例早產兒，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高達14.51%，與相關報道基本相符[9-10]，進一步印證了早產兒視網(wǎng)膜病變的高危風險。住院早產兒病情較重、合并癥多、基礎體質差均可能引發(fā)視網(wǎng)膜新生血管形成、血管纖維化以及增生性視網(wǎng)膜病變，導致視網(wǎng)膜發(fā)育不全、視網(wǎng)膜缺血[11]。

大量研究顯示，早產兒視網(wǎng)膜病變不僅存在致盲風險，還可導致患兒產生自卑、恐懼、焦慮等負面心理，嚴重影響其生長發(fā)育質量及生活質量[12]。同時，由于目前尚無有效藥物可用于早產兒視網(wǎng)膜病變的控制與預防，對于分期較高的患兒而言，即便手術治療能夠完全達到解剖復位，其視功能恢復仍較為有限[13-14]。因此，早產兒視網(wǎng)膜病變的早期篩查與發(fā)現(xiàn)，是該病防治環(huán)節(jié)中的重中之重。

本研究多因素回歸分析結果示，母體因素對早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率的影響并不明顯，而早產兒自身因素可導致其視網(wǎng)膜病變發(fā)生風險大幅上升，如孕周及出生體重較低者，其視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)極其不成熟，也是視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的重要基礎[15]。已有研究證實高濃度氧對視網(wǎng)膜血管收縮、阻塞的影響，且高濃度氧可直接引發(fā)視網(wǎng)膜缺氧，而缺氧所致血管增生因子增多，在新生血管生成中發(fā)揮了重要作用[16]，因此，接受機械通氣治療的患兒，其視網(wǎng)膜病變發(fā)生風險較未行機械通氣治療者上升2.818倍。除此之外，相對缺氧狀態(tài)下，機體氧自由基及氧化代謝產物形成速度較快，加之早產兒抗氧化系統(tǒng)發(fā)育缺陷，均造成組織內抗氧化防御難以同步發(fā)揮作用，也是引發(fā)組織損害、視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要原因[17]。因此，合并呼吸暫停、肺炎的早產兒，其視網(wǎng)膜病變發(fā)生風險大幅上升。與此同時，合并高膽紅素血癥等并發(fā)癥若未得到及時規(guī)范治療，往往進一步加劇周邊視網(wǎng)膜缺氧，進而引發(fā)血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子釋放增加，從而導致異常新生血管生成以及纖維化增殖，最終發(fā)展為視網(wǎng)膜病變[18]。

綜上所述，住院早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高且與多種因素有關，應強調對短孕周、低體重兒的密切觀察以及早產兒合并癥的積極處理、氧療的規(guī)范應用，盡可能降低其視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、控制視網(wǎng)膜病變對其生長發(fā)育質量造成的不良影響。

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