郭曉敏

楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護理學(xué)院，云南楚雄 675005

再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA）是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓造血功能衰竭性疾病，以外周血全血細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞減少為主要特征[1]。近年來，隨著免疫抑制治療（IST）與異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）方案的成熟，AA患兒的預(yù)后得到了明顯改善[2]。IST起效較慢且復(fù)發(fā)率較高，allo-HSCT需綜合考慮移植方式、預(yù)處理方案等因素，臨床推廣受限[3]。為比較兩種方案治療兒童AA的療效與安全性，本研究進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例患兒資料收集自本校實習(xí)醫(yī)院，排除合并骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性造血停滯等疾病者[4]。43例接受胸腺細(xì)胞球蛋白（Anti thymus globulin，ATG）聯(lián)合環(huán)孢素 A（Cyclosporin A，CsA）治療（IST組），36例接受allo-HSCT治療（allo-HSCT組）。IST組中急性AA 34例（極重型13例），慢性AA 9例；allo-HSCT組急性AA 28例（極重型11例），慢性AA 8例。兩組患兒性別、年齡、AA類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

IST組：500 mg甲潑尼龍緩慢靜脈注射，30 min后將3 mg/kg ATG溶于生理鹽水內(nèi)靜脈滴注，12～16 h內(nèi)滴注完畢，持續(xù)5 d，而后給予150～300 μg/d粒細(xì)胞集落刺激因子+1萬U/隔日促紅細(xì)胞生成素+1.5～3.0 mg/d白細(xì)胞介素-11治療，持續(xù)1～2個月后，若患兒血常規(guī)恢復(fù)良好，可停用上述藥物；自治療第5 d起開始口服1 mg/kg強的松，7 d后逐漸減量，強的松用藥時間為15 d；自治療第16 d起開始口服CsA，每日2次，總劑量為3～5 mg/kg，持續(xù)6個月，治療期間根據(jù)CsA血藥濃度、血清肌酐、膽紅素水平變化適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量[5]。

allo-HSCT組患兒供者均為患兒直系親屬（父母或兄弟姐妹），參照文獻(xiàn)方法實施規(guī)范造血干細(xì)胞動員、采集、回輸，預(yù)處理及移植物抗宿主病預(yù)防，移植后密切檢測植活指標(biāo)變化[6-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒治療前后血象變化，觀察時點為治療前、治療1個月后、治療2個月后、治療3個月后、治療4個月后；于治療4個月后評價兩組患兒臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況，臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[9]：完全緩解：Hb＞120 g/L（男）或Hb＞110 g/L（女），N＞1.5×109/L，PLT＞100×109/L，停止輸血≥2周；部分緩解：N較治療前增加≥0.5×109/L，PLT較治療前增加≥30×109/L，停止輸血，發(fā)生感染的機會降低；有效：外周血象較治療前有所改善，發(fā)生感染機會與輸血次數(shù)降低；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效=（完全緩解＋部分緩解＋稍有效）/總例數(shù)×100%。患兒隨訪為期1～3年，記錄其復(fù)發(fā)生存情況[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒治療后WBC、N、Hb、PLT均較治療前明顯改善，allo-HSCT組起效快，改善更為明顯，與同一時點IST組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒血象變化比較（x±s）

allo-HSCT組患兒臨床總有效率為100.00%，高于IST組的69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IST組急性過敏反應(yīng)、血清病發(fā)生率高于allo-HSCT組，其肝靜脈閉塞、出血性膀胱炎發(fā)生率低于allo-HSCT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。allo-HSCT組6例發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)比較（n/%）

IST組1年生存率為88.37%（38/43），allo-HSCT組為88.89%（32/36），兩組患兒1年生存及復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；IST組2年生存率為48.84%（21/43），低于allo-HSCT組的83.33%（30/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

AA是兒童常見血液系統(tǒng)疾病，若未得到及時、合理、有效的治療，其病死率甚至高于白血病，治療難度大[11]。T細(xì)胞免疫功能缺陷及細(xì)胞因子的異常分泌是造成AA發(fā)生發(fā)展的主要原因，而過往臨床無有效手段可控制患者血細(xì)胞減少，重癥感染及嚴(yán)重出血的發(fā)生使得患兒長期生存難于實現(xiàn)[12]。新型治療方案的出現(xiàn)使AA患兒的早期病死率得到了有效控制[13]。

作為AA最為有效的治療方式，HSCT能夠徹底解除AA病因，大大降低復(fù)發(fā)及繼發(fā)克隆性造血紊亂風(fēng)險[14]。為減少移植后排斥反應(yīng)，應(yīng)優(yōu)先選擇人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型全相合的異基因造血干細(xì)胞實施移植，但在骨髓庫內(nèi)尋找到全相合且無血緣關(guān)系的造血干細(xì)胞供者的概率不足1/100000，且供者尋求過程中消耗的時間可能導(dǎo)致錯過最佳治療時機[15]。因此，臨床一直致力于半相合干細(xì)胞移植技術(shù)的優(yōu)化，該技術(shù)的優(yōu)勢在于僅要求供者、受者一條HLA染色體相同，能夠在一定程度上解決造血干細(xì)胞的來源問題。本研究患兒移植物抗宿主反應(yīng)發(fā)生率仍達(dá)16.67%，考慮與免疫抑制不足或免疫紊亂有關(guān)。與此同時，allo-HSCT組患兒感染發(fā)生率高達(dá)38.89%，與Si等[16]研究結(jié)論一致，體現(xiàn)出術(shù)后真菌、病毒感染防治與注重臟器功能保護的必要性。

由于allo-HSCT需綜合考慮移植供受者、移植方式、預(yù)處理方案等因素，臨床應(yīng)用受到一定限制，故采取IST治療方案有望為缺乏造血干細(xì)胞來源的患者提供康復(fù)的可能[17]。本研究IST組患兒治療后血象亦得到明顯改善，作為一種具有抗T淋巴細(xì)胞的多克隆抗體溶液，ATG可直接作用于T淋巴細(xì)胞并造成T淋巴細(xì)胞衰竭，發(fā)揮免疫抑制活性，抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機制異常；與此同時，借助CsA的抗炎、修復(fù)作用，患兒骨髓衰竭狀態(tài)可得到進一步控制。但上述藥物可造成患兒真菌感染發(fā)生風(fēng)險提高[18]，而反復(fù)住院、輸注血制品不僅對患兒生活質(zhì)量與家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)造成了明顯影響，還可導(dǎo)致其臨床療效受限、中期生存質(zhì)量不佳，因此，IST治療方案的遠(yuǎn)期療效有待商榷。

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