楊劍 孟慶慧 袁濤

1.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院口腔科；2.棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心功能科，山東棗莊 277100

頜面創(chuàng)傷相較于內(nèi)臟、四肢創(chuàng)傷對(duì)患者生命安全的威脅有限，但其所致神經(jīng)損傷以及對(duì)患者咀嚼功能、外貌特征的影響，均可使患者身心受到嚴(yán)重打擊[1-2]。既往臨床關(guān)于頜面創(chuàng)傷及神經(jīng)損傷的研究多集中于診斷與治療，但關(guān)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的分析較為缺乏[3]。此次收集192例頜面創(chuàng)傷致神經(jīng)損傷患者，就其受傷原因、損傷類型、恢復(fù)情況等資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

收集2015年1月至2017年4月期間住院的頜面創(chuàng)傷致神經(jīng)損傷192例患者資料?；颊哳M面創(chuàng)傷前無神經(jīng)損傷癥狀。

整理患者受傷原因、創(chuàng)傷部位、神經(jīng)損傷類型、治療效果等病歷資料，記錄其神經(jīng)損傷恢復(fù)情況，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。治療效果以House-Brackmann（H-B）面神經(jīng)功能分級(jí)量表評(píng)價(jià)[4]，Ⅰ級(jí)：正常，各區(qū)面肌運(yùn)動(dòng)正常；Ⅱ級(jí)：輕度功能異常，輕度面肌無力，靜息狀態(tài)下面部對(duì)稱、肌張力正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部正常，稍用力閉眼完全、口角輕度不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)：中度功能異常，明顯面肌無力，靜息狀態(tài)下面部對(duì)稱、肌張力正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部減弱、用力后閉眼完全、口角最大用力時(shí)輕度不對(duì)稱；Ⅳ級(jí)：中重度功能異常，明顯面積無力和（或）面部變形，靜息狀態(tài)下面部對(duì)稱、肌張力正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部無運(yùn)動(dòng)、閉眼不完全、口角最大用力時(shí)不對(duì)稱；Ⅴ級(jí)：重度功能異常，僅有幾乎不能察覺的面部運(yùn)動(dòng)，靜息狀態(tài)下面部不對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)時(shí)額部無運(yùn)動(dòng)、閉眼不完全、口角輕微運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)：完全麻痹，無運(yùn)動(dòng)。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，等級(jí)資料以（n/%）表示，并采用秩和檢驗(yàn)，神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間以（n/%）表示，并采用采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

患者受傷原因以交通事故為主，占51.04%（98例），其他受傷原因包括：鈍器傷26例，高處墜落傷21例，跌倒傷5例，爆炸傷4例，其他25例。其創(chuàng)傷部位以下頜骨為主，占45.31%（87例），其他術(shù)創(chuàng)傷部位包括：上頜骨61例，顴弓29例，顴骨10例，鼻眶部5例?；颊呱窠?jīng)損傷類型以面神經(jīng)為主，占37.50%（72例），其他神經(jīng)損傷類型部位包括：頦神經(jīng)69例，眶下神經(jīng)40例，視神經(jīng)11例。

2.2 治療效果

患者均接受手術(shù)修復(fù)、藥物治療以及心理干預(yù)，出院時(shí)其H-B分級(jí)較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.048，P＜0.05）。見表1。

表1 192例頜面創(chuàng)傷致神經(jīng)損傷患者治療前后H-B分級(jí)變化（n/%）

2.3 恢復(fù)時(shí)間

患者神經(jīng)損傷開始恢復(fù)時(shí)間以13～24周為主，面神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較頦神經(jīng)、眶下神經(jīng)、視神經(jīng)更晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

口腔頜面部暴露于外界環(huán)境且平時(shí)缺乏相應(yīng)保護(hù)，創(chuàng)傷所致瘢痕、畸形以及神經(jīng)損傷，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量也會(huì)造成嚴(yán)重影響[5]。隨著近年來我國居民生活方式的巨大轉(zhuǎn)變，頜面創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷上升，本研究交通事故仍為導(dǎo)致患者頜面創(chuàng)傷的主要原因，其占比高達(dá)51.04%，與過往報(bào)道一致[6-7]。與此同時(shí)，鈍器傷、高處墜落傷占比較往年呈上升趨勢(shì)，頜面創(chuàng)傷危險(xiǎn)因素趨于復(fù)雜化、多元化。大量研究顯示，頜面創(chuàng)傷患者年齡多集中于40歲以下[8-10]，而本研究患者平均年齡約為37歲，說明青壯年是頜面創(chuàng)傷的高危人群，而該人群又是社會(huì)勞動(dòng)的主體，進(jìn)一步顯現(xiàn)出頜面創(chuàng)傷以及神經(jīng)損傷預(yù)防的重要性。

表2 192例頜面創(chuàng)傷致神經(jīng)損傷患者治療后恢復(fù)時(shí)間（n/%）

各創(chuàng)傷部位中下頜骨、上頜骨是頜面創(chuàng)傷常見部位，其占比總計(jì)達(dá)到77.08%，這一方面與下頜骨位置突出、上頜骨面積較大有關(guān)，另一方面，下頜骨是面部具有運(yùn)動(dòng)功能的唯一骨骼、上頜骨是承擔(dān)面部咀嚼力的重要骨骼，均使其受損后有著較高的神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。神經(jīng)損傷類型的分析結(jié)果顯示，下牙槽神經(jīng)損傷最為常見，其原因可能包括[13-15]：一是下頜骨創(chuàng)傷牙齒移動(dòng)對(duì)下牙槽神經(jīng)帶來的影響，二是局部創(chuàng)傷腫塊對(duì)下牙槽神經(jīng)造成的機(jī)械刺激，三是頜面創(chuàng)傷治療期間化學(xué)刺激所致下牙槽神經(jīng)受損。因此，在頜面創(chuàng)傷的治療中，盡可能規(guī)范外科操作、減少各類治療措施對(duì)周圍神經(jīng)組織的影響，對(duì)于神經(jīng)損傷的預(yù)防至關(guān)重要。

對(duì)于頜面創(chuàng)傷致神經(jīng)損傷而言，臨床通常選擇手術(shù)方式實(shí)施神經(jīng)修補(bǔ)，并輔以藥物治療營養(yǎng)神經(jīng)、縮短恢復(fù)時(shí)間[16]。而神經(jīng)細(xì)胞的生理特性決定了神經(jīng)功能修復(fù)較為困難且恢復(fù)較慢，因此，強(qiáng)調(diào)神經(jīng)損傷的早期修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究192例患者在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷時(shí)均及時(shí)接受手術(shù)、藥物及心理治療，但Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者神經(jīng)功能仍未得到明顯改善，說明即便開展早期、規(guī)范治療，神經(jīng)外膜完整性明顯破壞、神經(jīng)擠壓嚴(yán)重者仍難以達(dá)到理想的神經(jīng)功能恢復(fù)效果[17]。對(duì)于該類患者可酌情及時(shí)向其告知神經(jīng)功能可能難以完全恢復(fù)，盡量避免恢復(fù)期間因心理波動(dòng)、情緒變化導(dǎo)致的病情惡化；此外，亦可適當(dāng)嘗試高壓氧治療、電刺激理療等方法，盡可能促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)。

對(duì)比不同神經(jīng)損傷類型的恢復(fù)時(shí)間可見，面神經(jīng)較其他神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間更長，說明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能較感覺神經(jīng)功能恢復(fù)更慢，其原因?yàn)椋好嫔窠?jīng)主干出莖乳孔經(jīng)外耳道軟骨和二腹肌后腹之間，前行進(jìn)入腮腺深、淺葉之間前行至頸外動(dòng)脈外側(cè)后分叉，因此，面神經(jīng)受損往往因嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)損傷所致，故運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較為困難。本研究患者創(chuàng)傷部位以下頜骨為主，而下頜骨骨折區(qū)域血腫形成所致軟組織解剖結(jié)構(gòu)不清，常導(dǎo)致術(shù)中誤傷面神經(jīng)下頜緣支風(fēng)險(xiǎn)增加。面神經(jīng)損傷所致支配表情肌運(yùn)動(dòng)功能異常，常引發(fā)閉眼不全、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜等癥狀，并對(duì)患者社交活動(dòng)及心理健康造成嚴(yán)重影響[18]。

綜上所述，頜面創(chuàng)傷致神經(jīng)損傷較為常見，若患者H-B分級(jí)達(dá)到Ⅳ級(jí)及以上，或?yàn)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，其神經(jīng)功能恢復(fù)情況往往不夠理想。因此，進(jìn)一步探索嚴(yán)重神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的修復(fù)方案，是今后臨床實(shí)踐中需要重點(diǎn)關(guān)注的方向。

[1] SALENTIJN E G, PEERDEMAN S M, BOFFANO P, et al.A ten-year analysis of the traumatic maxillofacial and brain injury patient in Amsterdam： incidence and aetiology[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42(6)： 705-710.

[2] MONTAVA M, GARCIA S, MANCINI J, et al. Vitamin D3 potentiates myelination and recovery after facial nerve injury[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015, 272(10)： 2815-2823.

[3] 程志華, 歐陽火牛, 羅聰, 等. 頜面外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈鈍性損傷繼發(fā)腦梗死的治療：8例臨床分析[J]. 中國口腔頜面外科雜志,2017, 15(1)： 77-79.

[4] KRAUSZ A A, KRAUSZ M M, PICETTI E. Maxillofacial and neck trauma： a damage control approach[J]. World J Emerg Surg, 2015, 10(1)： 31.

[5] TAY A B G, LAI J B, LYE K W, et al. Inferior alveolar nerve injury in trauma-induced mandible fractures[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(7)： 1328-1340.

[6] NOOR M, ISHAQ Y, ANWAR M A. Frequency of infra-orbital nerve injury after a Zygomaticomaxillary complex fracture and its functional recovery after open reduction and internal fi xation[J]. Int Surg J, 2017, 4(2)： 685-689.

[7] CUI Y, LU C, MENG D, et al. Collagen scaffolds modified with CNTF and bFGF promote facial nerve regeneration in minipigs[J]. Biomaterials, 2014, 35(27)： 7819-7827.

[8] 陳晨, 楊堯, 鞏璽, 等. 口腔頜面部新鮮骨折1009例回顧分析[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志 , 2015, 50(11)： 650-655.

[9] SOMASUNDARAM A, LAXTON A W, PERRIN R G. The clinical features of periorbital ecchymosis in a series of trauma patients[J]. Injury, 2014, 45(1)： 203-205.

[10] HOHMAN M H, BHAMA P K, HADLOCK T A. Epidemiology of iatrogenic facial nerve injury： a decade of experience[J].Laryngoscope, 2014, 124(1)： 260-265.

[11] MOTAMEDI M H K, DADGAR E, EBRAHIMI A, et al.Pattern of maxillofacial fractures： a 5-year analysis of 8,818 patients[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 77(4)： 630-634.

[12] NEOVIUS E, FRANSSON M, MATTHIS S P, et al. Persistent diplopia after fractures involving the orbit related to nerve injury[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015, 68(2)： 219-225.

[13] 魏書田, 李斌, 白映紅, 等. 顱頜面創(chuàng)傷的多學(xué)科治療三例[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 50(4)： 214-216.

[14] B O D A N A P A L L Y U K, VA N D E R B Y L G,SHANMUGANATHAN K, et al. Traumatic optic neuropathy prediction after blunt facial trauma： derivation of a risk score based on facial CT fi ndings at admission[J]. Radiology, 2014,272(3)： 824-831.

[15] 劉建偉, 馬鵬飛. 老年患者頜面部創(chuàng)傷83例臨床分析[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 12(3)： 169-171.

[16] SALENTIJN E G, COLLIN J D, BOFFANO P, et al. A ten year analysis of the traumatic maxillofacial and brain injury patient in Amsterdam： Complications and treatment[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42(8)： 1717-1722.

[17] SETHI R K V, KOZIN E D, FAGENHOLZ P J, et al.Epidemiological survey of head and neck injuries and trauma in the United States[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 151(5)：776-784.

[18] YAMASAKI F, AKIYAMA Y, TSUMURA R, et al. Posttraumatic unilateral avulsion of the abducens nerve with damage to cranial nerves VII and VIII： Case report[J]. NMC Case Rep J,2016, 3(3)： 81-83.