孫春榮 楊霽 薛兵

北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸科，北京 100022

肺部感染包括支氣管擴(kuò)張感染、肺膿腫、吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種病因[1]。以敏感抗生素輔以霧化、體位引流等的綜合手段有時臨床效果不夠理想，其原因與局部抗生素有效濃度低、粘膜充血水腫所致引流不暢有關(guān)[2]。纖維支氣管鏡能夠?qū)崿F(xiàn)痰液堵塞情況的直視觀察，肺泡灌洗能夠顯著提高局部抗生素濃度[3]。目前臨床文獻(xiàn)中對不同病因?qū)е路尾扛腥镜姆闻莨嘞葱Ч麍蟮啦欢啵疚氖占瞬煌∫蚧颊哌M(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年2月至2017年8月172例肺部感染患者納入此次前瞻性對照分析?；颊呔?jīng)高分辨率CT等影像學(xué)檢查明確肺部感染病因[4-5]；結(jié)合病因隨機(jī)分組，觀察組、對照組臨床資料見表1。此次研究已獲取本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批件。

1.2 治療方案

兩組患者均接受抗生素、體位引流、氣道濕化、營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療，藥敏試驗結(jié)果得出前，給予哌拉西林/他唑巴坦靜脈滴注，待藥敏結(jié)果得出后換用敏感抗生素[6]。在上述治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，2%利多卡因行霧化吸入麻醉，必要時以芬太尼和咪唑安定行靜脈麻醉。經(jīng)鼻腔置入BF-P40纖維支氣管鏡（日本Olympus公司），經(jīng)鼻入鏡困難者可經(jīng)口入鏡，于氣管、左右主支氣管口及聲門處噴注2%利多卡因麻醉，采用生理鹽水行病變肺段支氣管肺泡灌洗，單次灌洗液用量約20 mL，行負(fù)壓吸引，壓力7～10 kPa，每次灌洗時間≤20 s，重復(fù)次數(shù)≤6次；灌注完畢后將0.4 g阿米卡星和10 mL生理鹽水保留于感染較重的肺段內(nèi)[7]，退鏡。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

1.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計

記錄兩組患者體溫正常、咳嗽消失、胸片吸收時間以及住院時間，檢測其治療前、治療72 h后白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、呼吸頻率、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）等實驗室指標(biāo)變化，并于治療72 h后評價其臨床療效[8]：顯效：咳嗽、咳痰癥狀消失，實驗室檢查WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，胸片顯示炎癥病灶吸收＞70%；有效：咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，實驗室檢查WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯下降，胸片顯示炎癥病灶吸收30%～70%；無效：咳嗽、咳痰癥狀未見改善，實驗室檢查WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)未見下降，胸片提示炎癥病灶吸收＜30%；總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0，雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組灌洗治療期間發(fā)生竇性心動過速1例、血氧飽和度下降2例，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)，所有患者均完成治療。

2.1 臨床癥狀恢復(fù)時間

觀察組體溫正常、咳嗽消失、胸片吸收時間及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時間比較（d，x±s）

2.2 療效和實驗室指標(biāo)變化

治療72 h后，兩組患者WBC、呼吸頻率均較治療前下降，PaO2、PaO2/FiO2均較治療前升高；觀察組治療72 h后WBC低于對照組，其PaO2、PaO2/FiO2高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。治療72 h后，觀察組臨床總有效率為75.58%（65/86），高于對照組的55.81%（48/86），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者各項實驗室指標(biāo)變化比較（x±s）

3 討論

本研究172例患者中，最常見的肺部感染病因為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其原因與近年來機(jī)械通氣使用率升高有關(guān)[9]，氣管插管、氣管切開可使上呼吸道保護(hù)性功能消失，而上呼吸道對氣體調(diào)節(jié)功能的喪失可使呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞、纖毛、腺體更易受損，周圍環(huán)境中病原微生物更易進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染[10]。支氣管擴(kuò)張也是肺部感染的常見病因之一，其發(fā)病誘因包括支氣管-肺組織的感染，以及支氣管阻塞感染，二者均可引發(fā)支氣管管腔粘膜充血、水腫，導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物引流不暢，加劇肺部感染發(fā)生風(fēng)險，而肺部感染伴隨的局部炎性病灶浸潤又會進(jìn)一步促進(jìn)支氣管擴(kuò)張進(jìn)展，形成惡性循環(huán)[11-12]。因此，無論是對于肺膿腫、吸入性肺炎所致肺部感染，還是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管擴(kuò)張所致肺部感染，其治療原則均應(yīng)以控制炎性病變進(jìn)展、清除氣道分泌物、保持呼吸道通暢為主，同時，促進(jìn)患者通氣、換氣功能的改善也是治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。

此次研究對照組86例患者接受抗生素、氣道濕化、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，治療72 h后，對照組臨床總有效率為55.81%，說明該方案的局限性，其原因一方面與全身使用抗生素后肺組織藥物濃度偏低有關(guān)，另一方面，患者支氣管粘膜充血水腫、大量粘稠分泌物引流不暢，均對常規(guī)體位引流排膿效果有著負(fù)面影響[14-15]。為解決這一不足，本研究觀察組患者加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，該方案的優(yōu)勢包括：1）可在直視下降纖維支氣管鏡送入支氣管葉段，針對性較強(qiáng)，能夠吸出因咳嗽無力而聚集在小氣道內(nèi)的粘痰、痰栓，通過徹底清理氣道，達(dá)到緩解氣道阻塞、恢復(fù)氣道通暢的目的，且較傳統(tǒng)吸痰技術(shù)而言，損傷更小、效率更高[16]。2）術(shù)中局部刺激可促使氣道內(nèi)分泌物排出，對于改善氣道功能、緩解呼吸道癥狀亦有著積極意義。3）通過纖維支氣管鏡將有效抗生素直接注入病灶及鄰近支氣管，可大大提高局部藥物濃度，在保證殺菌效果的同時避免全身大劑量應(yīng)用抗生素所致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[17]。得益于上述優(yōu)勢，本研究觀察組患者臨床癥狀恢復(fù)時間更短、實驗室指標(biāo)改善更為理想且臨床總有效率達(dá)到75.58%，同時為保證治療過程安全，我們將負(fù)壓吸引壓力控制在7～10 kPa，據(jù)報道負(fù)壓吸引壓力超過13.3 kPa，易發(fā)支氣管粘膜損傷[18]，本研究觀察組未見支氣管粘膜損傷發(fā)生。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療不同病因?qū)е碌姆尾扛腥揪兄_切的療效與良好的安全性。

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