范濤 陳婷婷 王江

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊 830054

術(shù)中失血一直是危及手術(shù)安全性的重大問題，輸血對于保證手術(shù)順利開展、挽救急性失血患者生命具有重要意義[1]。然而，當前臨床常用的異體輸血技術(shù)面臨著庫存血不足且易引發(fā)傳染性疾病、異體免疫反應(yīng)的挑戰(zhàn)，異體輸血對紅細胞功能的影響還可導(dǎo)致多器官功能衰竭發(fā)生風險大幅上升[2]。自體血液回輸在降低溶血反應(yīng)、避免傳染性疾病傳播方面的優(yōu)勢已得到廣泛認可[3]。此次研究著重分析自體血液回輸對患者紅細胞功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2017年2月術(shù)前預(yù)計出血量超過600 mL[4]患者，排除術(shù)前合并凝血功能障礙、血小板功能異常者共391例。在征得患者及其家屬知情同意后，使用隨機數(shù)字表法將其分別納入觀察組（n=196，自體血液回輸）、對照組（n=195，異體輸血）。應(yīng)用Cell Saver 5+自體血液回收機（美國Haemonetics公司）收集術(shù)野血液，以血液：肝素=5：1的比例加入肝素抗凝（抗凝液配置：生理鹽水1000 mL＋肝素25000 U），置入離心杯內(nèi)，洗滌、濃縮后，使用Pall LipiGuard SB1自體血液過濾器（美國Biomedical公司）過濾后回輸[5]。

1.2 觀察指標

比較兩組患者輸血量、圍術(shù)期凝血功能變化、血常規(guī)變化以及紅細胞免疫狀態(tài)變化、術(shù)后異常形態(tài)紅細胞百分比，其中，凝血功能、血常規(guī)觀察時點為術(shù)前、輸血前、輸血后。紅細胞免疫狀態(tài)觀察時點為術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后5 d，觀察指標包括紅細胞C3b受體（RBC-C3bR）、免疫黏附促進因子（FEER）、協(xié)同腫瘤紅細胞花環(huán)率（ATER）、自然腫瘤紅細胞花環(huán)率（NTER）[7]；紅細胞形態(tài)于術(shù)后3 h制作血細胞涂片，使用電鏡觀察，不規(guī)則紅細胞即記為異常紅細胞[8]。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、ASA分級等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、BMI、輸血量等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中自體血回輸量為（426.38±99.45）mL、庫存血用量為（98.91±16.43）mL，對照組術(shù)中庫存血用量為（451.33±105.24）mL。

兩組患者圍術(shù)期凝血功能均未見明顯變化（P＞0.05）。見表1。與術(shù)前相比，兩組患者輸血前WBC均升高，RBC、Hb、Hct、PLT均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組輸血后WBC低于對照組，其RBC、Hb、Hct、PLT高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后2 d RBC-C3bR、FEER、ATER、NTER均下降，F(xiàn)EIR均上升，對照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后5 d各項紅細胞免疫狀態(tài)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。觀察組術(shù)后紅細胞形態(tài)異常率為（15.26±3.81）%，低于對照組的（30.75±4.60）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血功能變化比較（x±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)變化比較（x±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期紅細胞免疫狀態(tài)變化比較（%，x±s）

3 討論

自19世紀20年代以來，自體血液回輸已有所應(yīng)用[8]。回收患者術(shù)中出血，經(jīng)抗凝、過濾、離心、洗滌等處理后，得到45%～65%濃縮紅細胞并回輸，可達到補充機體血量、降低異體血輸入量、減少輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生風險的目的[9-10]。

雖然庫存血經(jīng)多重手段檢測與處理，但仍無法排除窗口期感染，且當前病毒抗體診斷試劑靈敏度未達到100%，存在漏檢可能，故大量庫存血的輸注不僅易引發(fā)過敏、非溶血性輸血，還伴隨著潛在傳染性疾病風險，安全性不夠理想[11-12]。因此，術(shù)中自體血液回輸在保證輸血安全性方面的積極作用值得肯定。

既往研究發(fā)現(xiàn)，庫存血輸注對患者凝血功能、血常規(guī)帶來的影響極有可能引發(fā)凝血功能障礙、急性貧血，故注重患者圍術(shù)期凝血功能與血常規(guī)的監(jiān)測尤為重要[13]。本研究結(jié)果示，無論是接受自體血液回輸還是庫存血輸注，兩組患者圍術(shù)期凝血功能均未見明顯變化，考慮與此次研究納入人群肝腎功能良好且術(shù)中嚴格控制肝素與血液輸注比例有關(guān)[14]，此外，凝血功能的實時監(jiān)測與凝血因子的適時補充，也維持患者凝血功能穩(wěn)定。患者輸血前各項血常規(guī)指標均存在明顯波動，其原因包括手術(shù)失血、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等，同時，術(shù)中大量晶體及膠體的輸注，也在一定程度上影響著RBC、Hb、Hct等指標的變化[15]。輸血后觀察組血常規(guī)指標改善更為明顯且PLT高于對照組。

圍術(shù)期紅細胞的變化可對機體抗感染能力與自身免疫穩(wěn)定造成明顯影響[16]。此次研究中患者術(shù)后2 d紅細胞免疫狀態(tài)均出現(xiàn)明顯波動，并于術(shù)后5 d呈現(xiàn)恢復(fù)態(tài)勢，而與對照組相比，觀察組紅細胞免疫狀態(tài)波動更小且恢復(fù)更為理想，這是由于自體血液回輸不僅能夠滿足患者血液需求，還可恢復(fù)血液粘度與組織氧運力，避免庫存血輸注所致血紅蛋白氧離曲線左移，從而維持機體免疫狀態(tài)穩(wěn)定、促進術(shù)后各臟器功能早期恢復(fù)[17]。此外，本研究對照組術(shù)后紅細胞形態(tài)異常率高于觀察組，是由于庫存血處理時高速離心、泵管擠壓、負壓吸引等多種操作對紅細胞膜流動性與變形性的影響，也是導(dǎo)致紅細胞免疫和粘附功能受損的重要原因之一[18]。

綜上所述，現(xiàn)有的自體血液回輸技術(shù)能夠明顯降低患者術(shù)中庫存血輸注量，并在維持血常規(guī)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上降低手術(shù)、輸血對紅細胞功能造成的不良影響，利于節(jié)約血液資源、提高手術(shù)安全性、促進術(shù)后恢復(fù)。

[1] NEWMAN E T, WATTERS T S, LEWIS J S, et al. Impact of perioperative allogeneic and autologous blood transfusion on acute wound infection following total knee and total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg, 2014, 96(4)： 279-284.

[2] SALARIA O N, BARODKA V M, HOGUE C W, et al.Impaired red blood cell deformability after transfusion of stored allogeneic blood but not autologous salvaged blood in cardiac surgery patients[J]. Anesth Analg, 2014, 118(6)： 1179.

[3] 李修良, 董鵬, 張曄, 等. 擇期心臟手術(shù)患者術(shù)中回收自體血液紅細胞2,3-二磷酸甘油酸和游離血紅蛋白水平的變化研究[J].中國輸血雜志, 2016, 29(11)： 1232-1235.

[4] HALLET J, HANIF A, CALLUM J, et al. The impact of perioperative iron on the use of red blood cell transfusions in gastrointestinal surgery： a systematic review and metaanalysis[J]. Transfus Med Rev, 2014, 28(4)： 205-211.

[5] RISBANO M G, KANIAS T, TRIULZI D, et al. Effects of aged stored autologous red blood cells on human endothelial function[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 192(10)： 1223-1233.

[6] CARSON J L, GUYATT G, HEDDLE N M, et al. Clinical practice guidelines from the AABB： red blood cell transfusion thresholds and storage[J]. JAMA, 2016, 316(19)： 2025-2035.

[7] 孔祥瑞. 紅細胞表面分子在腎移植術(shù)后免疫功能狀態(tài)評價中的臨床價值[D]. 北京：中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院, 2016.

[8] STEINER M E, NESS P M, ASSMANN S F, et al. Effects of red-cell storage duration on patients undergoing cardiac surgery[J]. N Engl J Med, 2015, 372(15)： 1419-1429.

[9] NEUMAN R, HAYEK S, RAHMAN A, et al. Effects of storage-aged red blood cell transfusions on endothelial function in hospitalized patients[J]. Transfusion, 2015, 55(4)：782-790.

[10] OREMUS K, SOSTARIC S, TRKULJA V, et al. Inf l uence of tranexamic acid on postoperative autologous blood retransfusion in primary total hip and knee arthroplasty： a randomized controlled trial[J]. Transfusion, 2014, 54(1)： 31-41.

[11] HORSTMANN W G, SWIERSTRA M J, OHANIS D, et al.Favourable results of a new intraoperative and postoperative filtered autologous blood re-transfusion system in total hip arthroplasty： a randomised controlled trial[J]. Int Orthop, 2014,38(1)： 13-18.

[12] PROFFEN B L, VAVKEN P, HASLAUER C M, et al. Addition of autologous mesenchymal stem cells to whole blood for bioenhanced ACL repair has no benef i t in the porcine model[J].Am J Sports Med, 2015, 43(2)： 320-330.

[13] 魏亞明. 基礎(chǔ)輸血學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011.

[14] SCOTT A V, NAGABABU E, JOHNSON D J, et al. 2,3-Diphosphoglycerate concentrations in autologous salvaged versus stored red blood cells and in surgical patients after transfusion[J]. Anesth Analg, 2016, 122(3)： 616.

[15] CARSON J L, SIEBER F, COOK D R, et al. Liberal versus restrictive blood transfusion strategy： 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial[J].Lancet, 2015, 385(9974)： 1183-1189.

[16] 唐加華, 呂毅, 芶大明, 等. 自體血回輸技術(shù)對行脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后血液流變學和骨折愈合的影響[J]. 昆明醫(yī)科大學學報 , 2016, 37(7)： 78-81.

[17] SCHIERGENS T S, RENTSCH M, KASPAREK M S, et al.Impact of perioperative allogeneic red blood cell transfusion on recurrence and overall survival after resection of colorectal liver metastases[J]. Dis Colon Rectum, 2015, 58(1)： 74-82.

[18] NAGABABU E, SCOTT A V, JOHNSON D J, et al. Oxidative stress and rheologic properties of stored red blood cells before and after transfusion to surgical patients[J]. Transfusion, 2016,56(5)： 1101-1111.