盧建華 吳周晏 林穎 陳霞

（廣西柳州市工人醫(yī)院麻醉科，廣西柳州 545005）

術(shù)后疼痛不僅增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后，而且導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，尤其是增加老年手術(shù)患者心腦血管意外的發(fā)生。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有損傷輕等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在術(shù)后疼痛問題。有效減輕患者術(shù)后疼痛有助于患者恢復(fù)。芬太尼是一種常用的阿片受體激動(dòng)劑，主要用于圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛，但具有呼吸抑制、蘇醒延遲等缺點(diǎn)，影響了患者術(shù)后蘇醒及預(yù)后。羥考酮是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有u和k受體激動(dòng)作用，主要用于術(shù)后疼痛及癌性疼痛的治療，本研究將探討羥考酮與芬太尼對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性因子表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2017年6月擬在我院行腹腔鏡手術(shù)術(shù)的患者60例，30～55歲，ASAI-II級，隨機(jī)分為A組（羥考酮組，n=28例）、B組（芬太尼組，n=32例）。排除有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、慢性疼痛史及長期服用鎮(zhèn)痛藥物的患者。此研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)面罩吸氧。給予乳酸林格式液（10mL/kg），咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，兩組患者均采用依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。氣管插管后行機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量8-10ml/kg，呼吸次數(shù)12次/min，I/E為1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓在30-35mmHg。術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）監(jiān)測麻醉深度，采用全憑靜脈麻醉維持維持BIS值在40～60之間。手術(shù)結(jié)束前0.5h，A組（靜脈給予羥考酮0.1mg/kg，B組給予芬太尼1ug/kg。所有患者術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者麻醉蘇醒情況（睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間），記錄所有患者入室時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5min（T3）、拔管后10min（T4）心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）的變化，采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale, VAS）評估兩組患者T4及術(shù)后2h（T5）、6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）疼痛情況，并分別于T1、T4～T9時(shí)刻采集患者外周靜脈血檢測血清中炎癥因子（IL-6、IL-10）的表達(dá)情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。VAS評分：0分為無痛，10分為最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)生命體征的變化

T1、T4時(shí)間點(diǎn)兩組患者HR、MAP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T3時(shí)間點(diǎn)B組患者M(jìn)AP明顯高于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)生命體征的變化（x±s）

2.3 兩組麻醉蘇醒情況和VAS評分比較

兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（6.2±1.5 VS 6.5±1.7）、睜眼時(shí)間（8.2±2.1 VS 8.0±2.3）、拔管時(shí)間（10.4±1.9 VS 10.5±1.6）、定向力恢復(fù)時(shí)間（12.5±1.9 VS 12.7±2.0）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T4、T8～T9時(shí)間點(diǎn)組間VAS評分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5～T7時(shí)間點(diǎn)B組患者的VAS評分明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

表3 兩組患者T4～ T9時(shí)間點(diǎn)VAS評分情況（x±s）

2.4 兩組炎癥因子表達(dá)情況

兩組患者T1、T8～T9時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-10表達(dá)情況相比無差異，T4～T7時(shí)間點(diǎn)B組IL-6明顯高于A組且IL-10明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-10的表達(dá)情況（x±s）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后患者的疼痛主要包括皮膚切割痛（軀體疼痛）、內(nèi)臟痛和腹膜刺激引起肩背部的疼痛[1-2]。其中內(nèi)臟痛在術(shù)后疼痛中占有重要的比例，內(nèi)臟痛是指腹部內(nèi)臟的疼痛，是一種深部鈍性難以定位的疼痛，其要由以下原因引起：術(shù)中CO2氣腹引起腹膜迅速膨脹導(dǎo)致的血管撕裂、神經(jīng)牽拉刺激、炎癥因子釋放，局部炎癥刺激、肝臟、橫隔、腹膜以及腹部肌肉的擴(kuò)張?jiān)斐傻慕M織損傷[3-4]。術(shù)后疼痛不僅影響了患者的康復(fù)并且會(huì)延長患者的住院時(shí)間、增加心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。由于術(shù)后疼痛由多因素引起，因此也需要多模式的治療方法來減輕疼痛[7]。目前臨床上采用多種不同方法來減輕患者術(shù)后的疼痛：使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類抗炎藥超前鎮(zhèn)痛、局部麻醉藥局部浸潤、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯等[8-9]。

芬太尼作為一種強(qiáng)阿片類藥物，主要激動(dòng)μ和δ受體，廣泛應(yīng)用于手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是對于內(nèi)臟疼痛，但為了避免鎮(zhèn)痛效果不足通常會(huì)增加藥物用量，易造成蘇醒延遲、呼吸抑制等而不能保證患者快速順利的蘇醒, 這往往限制了藥物的使用[10-11]。羥考酮也是一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠同時(shí)激動(dòng)μ、κ受體，由于其κ受體的激動(dòng)作用，對內(nèi)臟痛比單純的u受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。且羥考酮起效迅速，靜脈給藥起效時(shí)間為2～3min，達(dá)峰時(shí)間為5min，能迅速緩解疼痛，半衰期為3.5h，作用時(shí)間大約為4h，保證了鎮(zhèn)痛作用的持久性，降低給藥的頻率[14]。Sultani等建議選擇作用于腸道外周神經(jīng)系統(tǒng)的κ受體激動(dòng)劑來抑制內(nèi)臟疼痛[15]。另有相關(guān)研究表明羥考酮對各種類型疼痛均有效果，與其他類型的強(qiáng)阿片類藥物相比其術(shù)后呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少，能夠達(dá)到術(shù)后清醒鎮(zhèn)痛的效果[16-17]。

本研究結(jié)果中T2～T3時(shí)間點(diǎn)B組患者M(jìn)AP明顯高于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)，這可能和羥考酮同時(shí)激動(dòng)μ、κ受體有關(guān)，κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓，能夠在瑞芬太尼作用消失后仍發(fā)揮最大效能的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，從而較好的抑制氣管導(dǎo)管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。T5～T7時(shí)間點(diǎn)B組患者的VAS評分明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是由于羥考酮具有μ和κ受體激動(dòng)作用，產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)。IL-6是炎癥細(xì)胞因子而IL-10是抗炎細(xì)胞因子，本研究中兩組患者T1、T8～T9時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-10表達(dá)情況相比無差異，T4～T7時(shí)間點(diǎn)B組IL-6明顯高于A組且IL-10明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明羥考酮可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上所述，與芬太尼相比羥考酮不僅能更好的減輕腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛而且能有效抑制圍術(shù)期的炎性反應(yīng)。

[1] DINESH SINGH, JAISHRI BOGRA, SULEKHA SAXENA,et al. The effect of intraperitoneal ropivacaine for postoperative pain management in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy： a prospective double-blind randomized control study[J]. Open Journal of Anesthesiology, 2013(3)：193-198.

[2] GOTTSCHALK A, SMITH DS. New concepts in acute pain therapy： preemptive analgesia[J]. Am Fam Physician, 2001(63)：1979-1984.

[3] T H AWA T C H A I A K A R AV I P U T H, C H A R AY LEELOUHAPONG, VARUT LOHSIRIWAT, et al. Eff i cacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy ： A prospective, randomized study[J]. Word J Gastroenterology, 2009(15)：2005-2008

[4] LIGUORI S et al.Pharmacological approach to chronic visceral pain. Focus on oxycodone controlled release： an open multicentric study[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences . 2010(14)：185-190

[5] JOPPICH R, RICHARDS P, KELEN R, et al. Analgesic eff i cacy and tolerability of intravenous morphine versus combines intravenous morphine and oxycodone in a 2-center randomized,double-blind, pilot trial of patients with moderate to severe pain after total hip replacement[J]. Clin Ther, 2012,34(8)：1751-1760.

[6] LIGUORI S et al. Pharmacological approach to chronic visceral pain . Focus on oxycodone controlled release： an open multicentric study[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2010 ;(14)：185-190

[7] KOCH S, AHLBURG P, SPANSBER N, et al. Oxycodone vs fentanyl in the treatment of early postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy： a randomized double-blind study[J]. Acta Anaesthesiology Scand 2008; 52： 845-850.

[8] ARNE O, BEREND METS. Pro： Etomidate Is the Ideal Induction Agent for a Cardiac[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2013; 27(1)：180-183.

[9] KOKKI M, VALITALO P, KUUSISTO M, et al. Central nervous system penetration of oxycodone after intravenous and epidural administration[J]. Br J Anaesth, 2014, 112(1)：133-140.

[10] THOMPSON CD, ZURKO JC, HANNA BF, et al. The therapeutic role of interleukin-10 after spinal cord injury[J].J Neurotrauma, 2013,30(15)：1311-1324.

[11] WANG N, WANG Y, PANG L, et al. Effect of preemptive analgesia with intravenous oxycodone in the patients undergoing laparoscopic resection of ovarian tumor[J]. Par J Med Sci, 2015,31(2)：300-303.

[12] KIM NS, KANG KS, YOO SH, et al. A comparison of xoycodone and fentanyl in intravenous patient controlled analgesia agter laparoscopic hysterectomy[J]. Korean Journal of Anesthesiology,2015,68(3)：261-266.

[13] PAVELESCU D, MIREA L, PADURARU M, et al. The role of multimodal analgesia in the decrease of postoperative surgical stress response major neoplastic thoraco-abdominal surgery[J].Chirugia(Bucur), 2011, 106(6)：723-728.

[14] AMRI A, BEN AA, CHACHATY E, et al. Microbiological and physicochemical stability of oxycodone hydrochloride solutions for patient-controlled delivery systems[J]. J Pain Symptom Manage, 2010,40(1)：87-94.

[15] SULTANI M, STRINGER AM, BOWEN JM, et al. Antiinflammatory cytokines： important immunoregulatory factors contributing to chemotherapy induced gastrointestinal mucositis[J]. Chemother Res Pract, 2012(10)：456-459.

[16] 錢祖超, 張群, 羅華梁. 鹽酸羥考酮用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的觀察[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2015,20(5)：587-590.

[17] CAMPIGLIA L, CONSALES G, DE GAUDIO AR. Pre-emptive analgesia for postoperative pain control： a review[J]. Clin Drug Investing, 2010,30(2)：15-26.