黃亞嵐 劉曉紅

萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院婦科，山東萊蕪 271126

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫好發(fā)于25～45歲女性，在剝除囊腫的同時(shí)盡可能保留正常生殖內(nèi)分泌功能，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[1]。當(dāng)前開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療中均有應(yīng)用，前者剝除徹底、操作簡(jiǎn)便，后者微創(chuàng)、可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。選擇何種術(shù)式能夠最大限度減少術(shù)中出血、減輕臟器損傷并避免術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降，仍有待臨床研究證實(shí)[3]。本研究即比較兩種方式剝除術(shù)術(shù)卵巢功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

176例自愿參與此次研究的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者均符合手術(shù)指征[4]，2015年2月至2016年8月接受手術(shù)?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則排除合并子宮畸形、輸卵管不通、內(nèi)外科疾病者以及既往有卵巢手術(shù)史或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療史者。開(kāi)腹組、腹腔鏡組各88例，兩組患者年齡、月經(jīng)周期、雙側(cè)竇狀卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、病情分期等基線(xiàn)臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。此次研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 手術(shù)方案

開(kāi)腹組首先抽吸囊內(nèi)囊液，注入生理鹽水分離囊壁，而后行囊腫剝離并以0-5可吸收線(xiàn)縫合止血，待卵巢成型后，于卵巢、輸卵管及子宮表面涂抹防粘連劑，結(jié)束手術(shù)[5]。腹腔鏡組置入腹腔鏡，分離粘連，恢復(fù)子宮、輸卵管及卵巢正常解剖位置，穿刺抽吸沖洗囊腫，充分暴露術(shù)野，完整剝除囊壁，若電凝止血效果不佳，可行縫合止血[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)周期及術(shù)后1年妊娠情況。卵巢功能指標(biāo)包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及抗苗勒氏管激素（AMH），分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抽取患者空腹靜脈血，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法或酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)[7]；此外，于術(shù)后6個(gè)月再次行陰道彩超復(fù)查，記錄患者AFC數(shù)量變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間低于腹腔鏡組，其術(shù)中出血量高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)腹組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間低于腹腔鏡組，其術(shù)后1年妊娠率高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 卵巢功能及AFC變化

開(kāi)腹組術(shù)后6個(gè)月E2、AFC較術(shù)前升高，AMH較術(shù)前下降，腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月E2、FSH較術(shù)前升高，AMH、AFC較術(shù)前下降，開(kāi)腹組術(shù)后6個(gè)月E2低于腹腔鏡組，AMH高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者卵巢功能及AFC變化比較（x±s）

3 討論

外科手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選治療方法，但無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均被認(rèn)為對(duì)患者卵巢功能存在一定影響[8]。此次研究?jī)山M患者術(shù)后月經(jīng)均推遲1～2個(gè)月不等，可見(jiàn)外科手術(shù)對(duì)卵巢造成了損傷，其原因與手術(shù)所致卵巢組織損傷及血供障礙有關(guān)[9-10]。 本研究就開(kāi)腹、腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)的安全性進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，開(kāi)腹手術(shù)的出血量較高但手術(shù)時(shí)間較短，與過(guò)往報(bào)道一致[11。兩種術(shù)式對(duì)患者月經(jīng)周期無(wú)明顯影響，但開(kāi)腹組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間更短、妊娠率更高，說(shuō)明開(kāi)腹手術(shù)在促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)方面具有積極作用。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫體積隨月經(jīng)周期逐漸增長(zhǎng)，其反復(fù)破裂、盆腔播散種植、卵巢皮質(zhì)浸潤(rùn)、分泌炎癥因子等病理生理改變可導(dǎo)致盆腔廣泛粘連、解剖結(jié)構(gòu)異常、卵巢組織破壞以及排卵障礙等，也是引發(fā)慢性盆腔痛、性交痛、肛墜稀便等臨床癥狀的主要原因[12-13]，與腹腔鏡手術(shù)相比，開(kāi)腹手術(shù)具有更為確切的囊腫剝除效果，在緩解癥狀、降低囊腫復(fù)發(fā)率方面的作用更為明顯，故可有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間，并解決囊腫所致不孕癥狀[14]。

兩種術(shù)式對(duì)卵巢組織有損傷，因此，兩組患者術(shù)后6個(gè)月E2均較術(shù)前升高且腹腔鏡組升高更為明顯，開(kāi)腹手術(shù)由于操作更為直觀、術(shù)野更為清晰，雖然外部切口更大但對(duì)于卵巢組織造成的損傷較小，故可有效縮短卵巢創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間、促進(jìn)血腫吸收，避免E2過(guò)度分泌[15]。FSH屬早卵泡期基礎(chǔ)激素，其水平升高主要與卵巢外源性損傷以及排卵前卵泡分泌不足有關(guān)，這一病理改變可導(dǎo)致FSH代償性分泌，進(jìn)而影響卵巢整體儲(chǔ)備功能[16]。本研究腹腔鏡組患者術(shù)后6個(gè)月血清FSH仍見(jiàn)明顯升高，顯現(xiàn)出這一術(shù)式對(duì)卵巢功能造成的較大損傷。

AMH是近年來(lái)新興的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)，與E2、FSH、LH相比，AMH在月經(jīng)周期中變化更為穩(wěn)定，且在預(yù)測(cè)人工授精患者妊娠率方面的較高參考價(jià)值[17]。本研究?jī)山M術(shù)后6個(gè)月AMH均較術(shù)前降低，且腹腔鏡組血清AMH降低更為明顯，也說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響更為明顯。AFC是評(píng)估卵巢對(duì)刺激反應(yīng)性的指標(biāo)，兩組患者術(shù)前AFC均偏低，與囊腫所致卵巢刺激反應(yīng)不佳有關(guān)[18]，經(jīng)手術(shù)治療后，開(kāi)腹組患者AFC升高而腹腔鏡組AFC下降，顯現(xiàn)出兩種術(shù)式在促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)、影響卵巢儲(chǔ)備功能方面不同的作用。

總之，雖然腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的出血量更低，但這一術(shù)式對(duì)患者卵巢組織損傷較為明顯，相較而言，開(kāi)腹手術(shù)能夠在保證手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量平衡的前提下，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減輕手術(shù)對(duì)卵巢功能造成的影響，不失為一種安全、可靠的治療術(shù)式。

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