梅麗麗 俞冠東

解放軍第九四醫(yī)院體檢中心，南昌 330000

研究表明，CIN1 ～CIN3級(jí)進(jìn)展至宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為15%、30%、45%[1]，故當(dāng)前各類指南均強(qiáng)調(diào)CIN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療。環(huán)形電切術(shù)（Loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）是臨床治療宮頸癌前病變的主要方式，但CIN患者在LEEP術(shù)后仍有著5%～30%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且極易進(jìn)展至宮頸癌[2]。因此，了解LEEP術(shù)后CIN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素并探索預(yù)測(cè)指標(biāo)有著重要臨床價(jià)值。為此，本研究對(duì)407例患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院2012年5月至2016年5月收治的CIN患者中進(jìn)行篩選，選取標(biāo)準(zhǔn)：病理分級(jí)CIN 2級(jí)、CIN 3級(jí)，接受LEEP治療，術(shù)后6個(gè)月液基細(xì)胞學(xué)檢查陰性，術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；排除臨床資料不完整者以及合并其他婦科生殖系統(tǒng)腫瘤者。共選取符合條件的患者407例，患者年齡20～71 歲，平均（45.72±9.05）歲，病理分級(jí) ：CIN 2 級(jí) 284 例，CIN 3級(jí)123例。

1.2 診治方案

患者均于LEEP術(shù)前接受人乳頭瘤病毒（HPV）基因型及負(fù)荷量檢測(cè)，采用Hybrimax基因芯片導(dǎo)流雜交法，于宮頸管采集標(biāo)本，以相對(duì)光單位（RLU）/標(biāo)準(zhǔn)陽性對(duì)照（PC）比值判斷檢測(cè)結(jié)果，RLU/PC≥1.0為陽性，RLU/PC≥500為病毒高負(fù)荷，RLU/PC＜500為病毒低負(fù)荷[3-4]。宮頸錐形切除術(shù)中以球形電極或填塞紗布止血，切除標(biāo)本于24 h內(nèi)送病理檢查[5]。病理檢查重點(diǎn)觀察宮頸陰道部?jī)?nèi)外切緣、宮頸管切緣異型細(xì)胞是否存在，切緣或距離切緣0.3 cm以內(nèi)發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞則判定為切緣陽性[6]。

1.3 分析方法

術(shù)后6個(gè)月組織學(xué)檢查再次發(fā)現(xiàn)CIN病變?yōu)閺?fù)發(fā)[7]。計(jì)算患者復(fù)發(fā)率，對(duì)比復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組患者臨床資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，采用SPSS18.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總結(jié)影響CIN患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。此外，將危險(xiǎn)因素代入預(yù)測(cè)效能分析，計(jì)算其預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異性[8]。

2 結(jié)果

患者隨訪時(shí)間12 ～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月。407例患者中，共有34例于隨訪期間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.35%。

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組年齡、術(shù)前HPV負(fù)荷、病理分級(jí)、病變累及象限、宮頸陰道部?jī)?nèi)切緣狀態(tài)、宮頸陰道部外切緣狀態(tài)、宮頸管切緣狀態(tài)及腺體累及情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

Logistic多因素回歸分析示，病理分級(jí)CIN 3級(jí)、宮頸陰道部外切緣陽性級(jí)宮頸管切緣陽性是影響CIN患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

病理分級(jí)CIN 3級(jí)、宮頸陰道部外切緣陽性、宮頸管切緣陽性預(yù)測(cè)CIN患者CIN術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率分別為70.27%、90.42%、89.19%。見表3。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者臨床資料比較（n/%）

表2 影響CIN患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

LEEP術(shù)在CIN治療中的安全性與有效性已得到廣泛認(rèn)可[9]。然而，本研究407例患者復(fù)發(fā)率達(dá)到8.35%。大量報(bào)道顯示，CIN患者LEEP術(shù)后仍有著超過5%的復(fù)發(fā)或殘留率，且復(fù)發(fā)病灶有著更高的進(jìn)展至浸潤(rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。此次回顧性分析得出病理分級(jí)、宮頸陰道部外切緣陽性及宮頸管切緣陽性均可導(dǎo)致患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，其原因?yàn)椋弘S著CIN病理分級(jí)的上升，其鱗狀上皮受累逐漸加劇，同時(shí)， CIN病理分級(jí)的上升伴隨著病灶跳躍性、多中心生長(zhǎng)等生物學(xué)特性的顯現(xiàn)[12-13]，故CIN 3級(jí)患者即便LEEP術(shù)后6個(gè)月液基細(xì)胞學(xué)檢查陰性，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較CIN 2級(jí)者高3倍以上。一般情況下，手術(shù)切緣陽性意味著切除部位仍有病灶存在，這與術(shù)后病變殘留及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。既往LEEP多采用一刀法，越來越多的學(xué)者傾向于采用兩刀法，以實(shí)現(xiàn)更大面積的電凝與更大范圍的切緣病變組織破壞[14]。在本次研究中，407例患者均接受兩刀法LEEP，雖然單因素分析中可見宮頸陰道部?jī)?nèi)切緣對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，但多因素分析僅顯示宮頸陰道部外切緣對(duì)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，說明外切緣受累時(shí)，患者更易發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)，與過往報(bào)道具有一致性[15-16]。此外，一般情況下LEEP術(shù)中切除深度有限，而宮頸管深度較深可能導(dǎo)致部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)[17]。此外，由于兩刀法較一刀法切除范圍更廣、對(duì)宮頸生理功能影響較明顯[18]，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)綜合評(píng)估患者生育需求以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡利弊后選擇更為合適的切除方法與切除范圍。

表3 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)CIN患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的效能分析（n）

此次研究結(jié)果顯示病理分級(jí)、宮頸陰道部外切緣狀態(tài)、宮頸管切緣狀態(tài)預(yù)測(cè)CIN患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率、特異性均值得肯定，但靈敏度普遍較低，說明患者LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)可能受其他混雜因素影響，有待進(jìn)一步研究。

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