張波 紀(jì)大鵬

江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）心功能科，武漢 430015

原發(fā)性高血壓患者有著較高的冠心病、腦卒中、心力衰竭等心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故控制血壓穩(wěn)定、降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)一直是該病的重要治療原則[1]。血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度，這一概念的提出及相關(guān)研究，顛覆了既往臨床臨床治療著重于血壓水平控制的觀點(diǎn)，也豐富了高血壓臨床治療的觀察指標(biāo)與研究靶點(diǎn)[2]。此次研究通過(guò)運(yùn)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了解原發(fā)性高血壓患者血壓變異性及其與患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，旨在為患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年3月至2017年5月就診的813例原發(fā)性高血壓患者納入此次研究?；颊呔稀吨袊?guó)高血壓防治指南》（2010年版）中關(guān)于原發(fā)性高血壓的定義[3]，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月，排除就診時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重心、腦、腎等臟器病變者。本研究已征得患者知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批件。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

使用DMS-ABP型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀 （迪姆軟件北京有限公司）實(shí)施24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。囑患者監(jiān)測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)時(shí)間段分為白晝及夜間，白晝時(shí)間范圍為6：00～22：00，夜間時(shí)間范圍為22：00～次日6：00，血壓測(cè)量有效數(shù)據(jù)需達(dá)到80%以上，有效數(shù)據(jù)定義為測(cè)量結(jié)果在實(shí)際血壓合理范圍內(nèi)，若監(jiān)測(cè)結(jié)果未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，需重新監(jiān)測(cè)[4]。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h平均動(dòng)態(tài)舒張壓（24 h MDBP）、24 h平均脈壓（24 h MMP），動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)（PPI），其中，24 h MMP=24 h MSBP-24 h MDBP，PPI=24 h MPP/24 h MSBP[5]。

1.3 分析方法

以患者隨訪期間心腦血管事件（心肌梗死、腦卒中、心力衰竭等）發(fā)生為終點(diǎn)事件[6]，將發(fā)生終點(diǎn)事件者納入發(fā)生組，將未發(fā)生終點(diǎn)事件者納入未發(fā)生組，比較兩組患者年齡、病程、診室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓以及血壓節(jié)律分型的差異，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件的相關(guān)因素，并探討24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

813例患者隨訪期間共有78例發(fā)生心腦血管事件，發(fā)生率為9.59%，其中腦卒中32例，心肌梗死25例，心力衰竭20例，猝死1例，分別占41.03%、32.05%、25.64%、1.28%。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組合并癥、吸煙史、血壓節(jié)律分析、年齡、病程、診室舒張壓及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

2.3 多因素分析

多因素回歸分析見(jiàn)表3，PPI每上升0.1、24 h MSBP每上升10 mmHg、24 h MMP每上升10 mmHg，患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別上升1.161倍、1.215倍、3.536倍（P＜ 0.05）。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組患者臨床計(jì)數(shù)資料比較（n/%）

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者臨床計(jì)量資料比較（x±s）

表3 影響原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件的回歸分析結(jié)果

3 討論

原發(fā)性高血壓患者長(zhǎng)期面對(duì)動(dòng)脈硬化改變、腦及冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，對(duì)血壓升高或降低的耐受性不足，加之高齡、吸煙、合并癥等因素對(duì)血管的損害，使得患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非高血壓人群[7]。本研究單因素分析提示發(fā)生組年齡、病程均大于未發(fā)生組，其糖尿病、高血壓患病率更高。

作為心腦血管事件的高發(fā)人群，原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)防控尤為必要。既往有學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)患者診室血壓水平能夠有效預(yù)測(cè)其心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，本研究發(fā)生組診室舒張壓低于未發(fā)生組，但Logistic多因素回歸模型并未發(fā)現(xiàn)診室舒張壓對(duì)心腦血管事件的影響，說(shuō)明單純?cè)\室舒張壓變化對(duì)于預(yù)測(cè)原發(fā)性高血壓患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的作用有限，與多數(shù)研究結(jié)論一致[9-10]。因此，尋求高血壓患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新型指標(biāo)，對(duì)于了解高血壓所致靶器官損傷進(jìn)程有著重要意義。

即便診室血壓正常者，其血壓晝夜變化也可能造成心、腦、腎等靶器官損傷，因此，與診室血壓相比，動(dòng)態(tài)血壓能夠更為真實(shí)地反映高血壓患者血壓水平，故已被廣泛應(yīng)用于高血壓患者的血壓管理中[11-12]。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠通過(guò)固定時(shí)間差、連續(xù)多小時(shí)的自主測(cè)量，準(zhǔn)確顯示患者血壓高峰期，為血壓數(shù)據(jù)的采集與評(píng)估提供全面參考[13]。本次發(fā)現(xiàn)，PPI、24 h MSBP、24 h MMP的上升均伴隨著原發(fā)性高血壓患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的增加。PPI是反映血管彈性的參數(shù)，其取值范圍介于0～1之間，PPI越高則患者血管順應(yīng)性越差[14]，且有研究發(fā)現(xiàn)，隨著高血壓患者PPI的上升，其心電圖異常率顯著增加，且PPI與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性，使其能夠?yàn)楦哐獕夯颊邉?dòng)脈粥樣硬化程度的判斷提供良好參考[15]。

與PPI相比，24 h MSBP、24 h MMP更著重于評(píng)價(jià)患者血壓整體變化狀況，其中，24 h MMP影響心腦血管事件的危險(xiǎn)度達(dá)到3.536，意味著患者24 h MMP每上升10 mmHg，其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)上升3.536倍，說(shuō)明脈壓對(duì)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響最為明顯，其原因與脈壓受動(dòng)脈彈性、脈搏折返波影響有關(guān)[16]，同時(shí)，脈壓與平均動(dòng)脈壓共同構(gòu)成血壓，故脈壓的變化往往也伴隨著平均動(dòng)脈壓的變化，有助于了解心室射血分?jǐn)?shù)、外周阻力的病理生理變化[17]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑類(lèi)降壓在調(diào)節(jié)血壓變異性方面表現(xiàn)出了較血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等降壓藥物更為理想的效果[18]，但由于目前臨床對(duì)于高血壓患者的控制目標(biāo)應(yīng)集中于血壓水平還是血壓變異性尚存在較大爭(zhēng)議，關(guān)于調(diào)控血壓變異性對(duì)患者心腦血管事件的預(yù)防效果，仍有待日后多中心、大樣本臨床研究予以明確。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率較高，且發(fā)生心腦血管事件者血壓變異性更為明顯，根據(jù)PPI、24 h MSBP、24 h MMP等24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)積極尋求調(diào)節(jié)血壓變異性的靶向治療方案，有望為原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件的預(yù)防提供新的思路。

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