徐建波 郭瑞

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院東營分院鴻港醫(yī)院神經(jīng)科，山東東營 257000

慢性硬膜下血腫（CSDH）占顱內(nèi)血腫的10%，硬腦膜下血腫的25%，常由外傷引發(fā)，凝血功能障礙、腦萎縮等其他因素也可導(dǎo)致CSDH[1]。鉆孔血腫清洗術(shù)是當(dāng)前臨床治療CSDH的首選方式，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)3.7%～38%[2]。CSDH復(fù)發(fā)不僅可導(dǎo)致頭暈頭痛、肢體乏力等癥狀再次出現(xiàn)，還可增加癲癇、腦積水、腦萎縮等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此，本研究探討CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

以2013年3至2017年3月收治的291例CSDH患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析?；颊呔螩SDH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，于我院接受鉆孔血腫清洗術(shù)[5]治療且術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。291例患者中，男169例，女122例，年齡17～85歲，平均（63.98±15.71）歲，病程10 d～11個(gè)月，平均（26.15±4.87）d；病因：外傷163例，其他93例；合并癥：高血壓103例，糖尿病37例。291例患者中，8例長期服用抗血小板藥物，173例長期服用他汀類藥物。

參照文獻(xiàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：首次血腫清洗術(shù)后復(fù)查CT明確血腫清除，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查頭部CT可見血腫量增加或臨床癥狀加重者為復(fù)發(fā)組，將未復(fù)發(fā)者納入未復(fù)發(fā)組，對兩組患者基線資料、治療方案等指標(biāo)進(jìn)行比較，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響CSDH患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。其中，基線資料包括年齡、性別、病因、病程、合并癥等；治療方案包括引流時(shí)間、治療藥物等。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

291例患者中，35例患者術(shù)后隨訪期間判定為血腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.03%，復(fù)發(fā)時(shí)間15 d～3個(gè)月，平均（21.60±5.68）d；35例復(fù)發(fā)患者中，27例接受二次鉆孔血腫清洗術(shù)治療，8例接受開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)后均治愈，隨訪3個(gè)月以上未見再次復(fù)發(fā)。

2.2 單因素分析

復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組比較，患者血腫體積、血腫密度、血腫類型、中線移位距離、合并癥、術(shù)后血凝塊或絮狀物、治療藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示，血腫體積≥75 mL、高密度或混雜密度血腫、分隔型血腫、中線移位≥10 mm、合并糖尿病、術(shù)后血凝塊或絮狀物及應(yīng)用抗血小板藥物是導(dǎo)致CSDH術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用他汀類藥物為保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSDH患者血腫的形成與擴(kuò)大可能與血腫外膜反復(fù)出血、凝血功能障礙、靜脈張力升高等原因有關(guān)[7-8]。對于出血少、臨床癥狀不明顯者，采取保守治療一般可穩(wěn)定病情；對于出血量較高的患者而言，鉆孔血腫清洗術(shù)是當(dāng)前臨床首選治療方式，但患者術(shù)后仍有著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何識別血腫復(fù)發(fā)高?；颊?、采取最為科學(xué)合理的干預(yù)措施，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[9-10]。根據(jù)此次對比分析的結(jié)果，血腫體積、血腫密度等因素均可造成患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升。因血腫體積超過75 mL意味著血腫量大且累及范圍廣，患者腦組織受壓嚴(yán)重、膨脹困難，術(shù)后即便給予足量液體輸注，仍難以糾正腦萎縮進(jìn)展[11]； 已有文獻(xiàn)指出CSDH的頭顱CT表現(xiàn)以硬膜下新月形等密度、低密度或混雜密度影為主，高密度、混雜密度影說明血腫已進(jìn)展至中晚期[12-13]，此時(shí)血腫腔往往已出現(xiàn)分隔或出現(xiàn)雙側(cè)血腫，術(shù)中無法取得較好的血腫清除效果，而血腫的殘留可大大增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；分隔型血腫往往已出現(xiàn)血腫不完全液化，此時(shí)腦萎縮明顯、腦順應(yīng)性大幅降低，鉆孔血腫清洗術(shù)難以完全清除血腫腔且易遺留血凝塊，且分隔型血腫常與高密度、混合密度血腫同時(shí)存在，上述因素相互作用，進(jìn)一步增加血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]；中線移位超過10 mm一方面說明血腫形成時(shí)間較長，對腦組織造成了明顯壓迫，另一方面，中線明顯移位也意味著占位效應(yīng)的大大增強(qiáng)，此時(shí)患者不僅有著更高的復(fù)發(fā)率，還易出現(xiàn)顱高壓甚至偏癱等不良預(yù)后[15]；一直以來，糖尿病均被認(rèn)為是CSDH形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)，糖尿病患者血粘度增高、血小板聚集作用相對較強(qiáng)且血漿滲透壓較高，也是推動血腫形成與復(fù)發(fā)的重要原因，此外，糖尿病患者微血管基底膜嚴(yán)重增厚、血管壁粗糙、血管彈性減弱等病理生理改變，也使得微血管周圍更易出現(xiàn)滲血，促使血腫復(fù)發(fā)[16]；部分心腦血管疾病患者需服用抗血小板藥物以預(yù)防血栓形成，但抗血小板藥物的長期應(yīng)用可影響血液平衡狀態(tài)，對腦萎縮程度及血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)造成影響[17]。

表2 影響CSDH術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的多因素回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，他汀類藥物可使CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低0.149～0.453，作為一種羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，他汀類藥物除降脂作用外，還可降低C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素等炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎作用，此外，他汀類藥物還具有維持血管收縮、舒張平衡，改善血管內(nèi)皮功能的作用，故能夠有效緩解腦血管痙攣、維持凝血纖溶平衡，降低CSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。。

綜上所述，CSDH患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率較高，這與其疾病狀態(tài)及治療方案均具有密切關(guān)聯(lián)，對于血腫體積大、影像密度高等患者而言，建議采取開顱血腫清除術(shù)，并注重他汀類藥物的合理應(yīng)用。

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