王文靜 高穎 趙東寶

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200082

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（Anti neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一類病因不明且組織學(xué)病變以小血管炎癥、壞死為主要病變的系統(tǒng)性疾病，包括微型多發(fā)性血管炎（MPA）、肉芽腫性血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）等多種類型[1]。AAV可累及全身多個臟器系統(tǒng)，以腎、肺損傷最為常見，且早期臨床表現(xiàn)不典型、病情進展迅速，患者若未得到及時、有效的治療，病死率可達到80%以上[2]。本研究回顧了2005年4月至2017年1月我院AAV患者預(yù)后情況，分析死亡危險因素，望為臨床實踐中病情判斷、預(yù)后評估及治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剔除臨床資料保存不完整者，出院后隨訪時間不足1年者或過敏性紫癜、藥物過敏、惡性腫瘤等其他疾病所致繼發(fā)性血管炎者。105例患者均參照美國ChapelHill會議標準（2012年版）明確診斷[3]，患者年齡18～79歲，平均（58.22±11.47）歲，疾病類型：EGPA 11例，GPA 54例，MPA 40例。

1.2 分析方法

整理患者預(yù)后結(jié)局，對比生存組、死亡組患者年齡、疾病活動度（BVAS）、血管炎損傷指數(shù)（VDI）、疾病范圍指數(shù)（DEI）、疾病類型等臨床資料，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標納入多因素Logistic回歸模型，計算影響AAV患者死亡的危險因素。其中，BVAS包括全身表現(xiàn)、皮膚、黏膜、耳鼻喉、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)共9個系統(tǒng)、71項條目，總分0～63分，得分越高則疾病活動度越高[4]；VDI評分包括10個臟器共64項指標，得分越高則疾病慢性損傷越嚴重[5]；DEI包括一般情況、耳鼻喉及上呼吸道、眼、心臟、肺臟、腎臟、胃腸道、皮膚、關(guān)節(jié)、外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)共11部分，總分22分，得分越高則疾病累及范圍越大[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入excel，采用SPSS 22.0進行分析，分類變量采用χ2檢驗，連續(xù)性變量采用t檢驗，對影響AAV患者死亡的危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

105例AAV患者中，32例（30.48%）發(fā)熱乏力、器官或系統(tǒng)受累情況改善，41例（39.05%）終末期腎臟病行規(guī)律透析，32例（30.48%）死亡。

對兩組患者一般臨床資料進行單因素分析（表1、表2），結(jié)果可見生存組年齡、VDI評分，合并感染率、合并慢性疾病率，以及體重下降、心血管受累、大咯血發(fā)生率均低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 生存組與死亡組臨床計量資料比較（x±s）

表2 生存組與死亡組臨床計數(shù)資料比較（n/%）

將有差異的因素進行多因素Logistic回歸分析（表3），年齡≥60歲、VDI評分≥5分、合并慢性疾病、心血管受累是影響AAV患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。

表3 影響AAV患者死亡的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

作為一種可侵犯多個器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，AAV病變常累及微動脈、微靜脈及毛細血管，約有超過50%的患者確診時已存在腎臟受累[7]。隨著激素及免疫抑制劑的規(guī)范應(yīng)用，AAV患者生存率明顯提高，但仍有約1/4的患者需接受維持性腎臟替代治療，且患者5年生存率僅為 67%～78%[8]。

本組105例AAV患者中32例死亡，因此，準確預(yù)測患者病情變化與預(yù)后情況，對于指導(dǎo)治療方案至關(guān)重要。通過多因素Logistic回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，年齡、VDI評分、合并慢性疾病及心血管受累可對患者生存質(zhì)量造成嚴重影響。年齡≥60歲的患者普遍合并多種疾病，尤其是心血管及肺部疾病，各類復(fù)雜基礎(chǔ)疾病相互影響所致機體臟器功能代償能力不全，可能是影響患者預(yù)后質(zhì)量的重要原因[9-10]。同時，有報道指出，老年患者在接受AAV綜合治療時有著更高的藥物相關(guān)性腎毒性發(fā)生風(fēng)險，并且該類患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，確診時往往已出現(xiàn)多器官系統(tǒng)受累，預(yù)后往往不夠理想[11]。

VDI評分不僅能夠反映AAV活動性，還可指導(dǎo)疾病慢性損害的評估[12]。有學(xué)者認為，BVAS評分亦與AAV患者病死風(fēng)險有關(guān)[13]，但本研究并未得出這一結(jié)論，考慮與BVAS評分特異性有限、影響因素眾多有關(guān)。

在本次研究105例患者中，38例（36.19%）合并慢性疾病，患者慢性疾病以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中為主，上述合并癥可加劇AAV漸進性進展過程[14]，造成多系統(tǒng)受累發(fā)生風(fēng)險升高[15]，同時，合并多種慢性疾病的患者，在治療期間糖皮質(zhì)激素類藥物用法用量也受到一定限制，也可能對治療效果造成負面影響，最終增加患者死亡風(fēng)險[16]。

心血管事件被認為是AAV患者最主要的死亡原因，既往報道顯示，約有30%的AAV患者因心血管事件的發(fā)生而出現(xiàn)早期死亡，即生存期不足6個月[17]。本研究結(jié)果示，較未發(fā)生心血管受累的患者而言，發(fā)生心血管受累者，其死亡風(fēng)險上升了4.811倍，證實心血管受累是導(dǎo)致AAV患者死亡風(fēng)險增加的重要因素。心血管受累一方面可加重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，另一方面可導(dǎo)致心臟瓣膜病變、心衰等發(fā)生。因此，在強調(diào)對心血管系統(tǒng)疾病的控制與干預(yù)，也是延緩AAV疾病進展、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

除上述危險因素外，有學(xué)者認為，感染是影響AAV患者全因死亡的又一重要因素[18]，本研究兩組患者感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析并未顯現(xiàn)出合并感染對患者死亡風(fēng)險的影響，是由于多數(shù)患者感染在早期即得到良好控制；此外，此次研究樣本量僅為105例，且其中感染患者僅38例，也可能使得研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。

綜上所述，AAV患者終末期腎功能衰竭、死亡率發(fā)生率均較高，預(yù)后較差，且年齡≥60歲、VDI評分≥5分、合并慢性疾病及心血管受累等因素均可造成患者死亡風(fēng)險上升，應(yīng)予以高度重視。

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