張玥 王真

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科，北京 100038

醫(yī)院急診救治及重癥監(jiān)護(hù)是急救體系中的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度實(shí)施對(duì)應(yīng)分層救治，是合理利用醫(yī)療資源、有效挽救患者生命的基礎(chǔ)，目前臨床對(duì)于重癥或潛在重癥患者的識(shí)別尚統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加之急診患者癥狀復(fù)雜、病情進(jìn)展快，均給臨床病情評(píng)估帶來較大困難[1-2]。Vitalpac早期預(yù)警評(píng)分（Vitalpac? early warning score，ViEWS）是在改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）基礎(chǔ)上增加血氧飽和度和吸氧狀態(tài)形成的評(píng)分系統(tǒng)，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)且評(píng)價(jià)指標(biāo)獲取便捷的特點(diǎn)，是國外學(xué)者提出的急診患者分層指標(biāo)[3]；血乳酸水平能夠自細(xì)胞水平反映機(jī)體能量代謝，為組織缺氧狀態(tài)的評(píng)估提供可靠參考[4]。我科根據(jù)文獻(xiàn)將ViEWs評(píng)分與血乳酸結(jié)合，評(píng)估效果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察對(duì)象為2015年3月至2017年10月380例成年內(nèi)科疾病患者，患者依從性良好且自愿參與此次研究；排除臨床資料不完整者以及放棄醫(yī)學(xué)治療者后358例納入研究。初步診斷：上呼吸道感染89例，下呼吸道感染83例，胃腸道感染54例，腹痛待查27例，發(fā)熱待查25例，泌尿系感染17例，其他63例；合并癥：高血壓35例，糖尿病29例，冠心病20例，腦血管病18例，其他31例。

1.2 評(píng)分及檢測方法

患者均于治療前接受ViEWs評(píng)分及血乳酸水平檢測，ViEWs評(píng)分為7項(xiàng)指標(biāo)得分總和[5]，評(píng)分范圍0～21分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。血乳酸檢測采用VITROS乳酸干片法（診斷試劑干片購自美國Ortho-Clinical Diagnostics公司）[6]檢測，正常參考范圍：0.7～2.1 mmol/L。

1.3 分析方法

根據(jù)ViEWs評(píng)分結(jié)果，將患者分別納入0～2分（低風(fēng)險(xiǎn)）組、3～6分（中風(fēng)險(xiǎn)）組、7～10分（高風(fēng)險(xiǎn)）組、≥11分（極高風(fēng)險(xiǎn)）組，對(duì)各組患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較，預(yù)后轉(zhuǎn)歸包括離院、留觀、轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）以及7日內(nèi)死亡。此外，按照患者7日內(nèi)死亡情況，比較生存組、死亡組的ViEWs評(píng)分及血乳酸水平，SPSS 22.0進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)，繪制受試者特征曲線（ROC），計(jì)算ViEWs評(píng)分、血乳酸預(yù)測急診患者7日內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀导扒€下面積（AUC），采用Z檢驗(yàn)，分析其臨床參考價(jià)值。

表1 ViEWs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 不同ViEWs評(píng)分患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸

358例患者中，共有10例于入院7日內(nèi)死亡，死亡率為2.79%；隨著患者ViEWs評(píng)分的升高，其離院率逐漸下降，留觀率、轉(zhuǎn)入EICU率及7日內(nèi)死亡率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同ViEWs評(píng)分患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較（n/%）

2.2 ViEWs評(píng)分及血乳酸水平預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

生存組ViEWs評(píng)分（2.06±0.19）分、血乳酸水平（3.58±1.04）mmol/L均 低 于 死 亡 組（8.13±1.62）分、（7.46±2.15）mmol/L， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05）。ROC曲線如圖1所示，ViEWs評(píng)分（截?cái)嘀?7分，AUC=0.823）、血乳酸水平（截?cái)嘀?3.8 mmol/L，AUC=0.755）均能夠?yàn)榧痹\患者7日死亡率的預(yù)測提供可靠參考（P＜0.05）。

圖1 ViEWs評(píng)分及血乳酸水平預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純根據(jù)輕、中、重與特定器官功能障礙評(píng)分來評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的局限性愈發(fā)凸顯[7]。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)為急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ），但其參考指標(biāo)多，無法快速評(píng)估急診患者的早期病情，在評(píng)價(jià)患者病情變化方面亦存在局限性[8]。

近年來，我國急診患者數(shù)量上升，滯留時(shí)間也不斷延長，急診科擁擠現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，如何在繁忙的工作中，對(duì)患者病情做出最為準(zhǔn)確的判斷從而指導(dǎo)急診分層管理，是臨床實(shí)踐中面臨的嚴(yán)峻問題[9]。MEWS簡便易行，可實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)參數(shù)的床旁獲取，既往有研究顯示，MEWS評(píng)分≥10分的患者有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]，但也有學(xué)者指出，單一MEWS評(píng)分無法反映部分患者病情真實(shí)狀態(tài)，且急性冠脈綜合征、休克、心肺功能不全患者M(jìn)EWS評(píng)分往往僅為1～3分，但其病情的迅速變化往往伴隨著較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]，MWES評(píng)分在指導(dǎo)急診分層管理中還有局限性。

ViEWs評(píng)分是在MEWS評(píng)分的基礎(chǔ)上綜合氧飽和度、需氧狀態(tài)形成的病情危重程度評(píng)判系統(tǒng)，其預(yù)測急診患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的效能被證實(shí)優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)，已在英國各大醫(yī)院廣泛推廣[12]。本研究隨著患者ViEWs評(píng)分的升高，其離院率逐漸下降，而留觀率、轉(zhuǎn)入EICU率及7日內(nèi)死亡率均有所上升，說明ViEWs評(píng)分能夠?yàn)榧痹\患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估提供可靠參考，具體通過ROC曲線分析出ViEWs評(píng)分≥7分預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值較大。

需要注意的是，由于ViEWs評(píng)分僅參照脈搏、收縮壓、呼吸頻率、體溫等指標(biāo)，可能存在一定局限性，故該評(píng)分系統(tǒng)常被推薦用于檢查資源匱乏的地區(qū)和醫(yī)院[13]?？蓪⒃撝笜?biāo)與靈敏度高、特異性強(qiáng)的評(píng)估指標(biāo)聯(lián)用。

乳酸是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物，血液中乳酸濃度可反映肌肉細(xì)胞和紅細(xì)胞產(chǎn)生乳酸的速度，以及肝臟內(nèi)乳酸代謝速度[14]。乳酸生成過量或乳酸利用不足均可造成乳酸酸中毒，并表現(xiàn)為血乳酸水平大幅升高，常見于組織缺氧、糖尿病、惡性腫瘤等疾病[15]。大量研究證實(shí)，血乳酸水平上升與重癥患者不良預(yù)后有著密切關(guān)聯(lián)，且對(duì)于多數(shù)合并膿毒癥、創(chuàng)傷、冠脈疾病、腦血管疾病的患者而言，大幅升高的血乳酸水平意味著較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。此次研究將血乳酸用于急診患者預(yù)后結(jié)局的評(píng)估，結(jié)果顯示，死亡組患者血乳酸水平明顯高于存活組患者，且血乳酸升高與患者7日生存率有相關(guān)性。血乳酸水平的升高，一方面受機(jī)體乳酸清除率降低影響，另一方面也可影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并對(duì)機(jī)體氧代謝、心功能造成負(fù)面影響[18]，因此，聯(lián)合ViEWs評(píng)分與血乳酸水平變化，能夠?yàn)榧痹\分層管理提供更為全面、可靠的參考。

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