趙輝 丁長(zhǎng)青 孫素平

1.江蘇省豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

顱內(nèi)海綿狀血管瘤是先天性隱匿性血管畸形的一種，可分為腦內(nèi)型和腦外型。腦內(nèi)型海綿狀血管瘤（intracranial cavernous angioma，ICA)又稱(chēng)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)海綿狀血管瘤，位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，較多見(jiàn)；腦外型海綿狀血管瘤，多發(fā)生于硬腦膜凸面、前后顱底窩、小腦幕、硬腦膜靜脈竇等處，以鞍旁海綿竇區(qū)相對(duì)較多，發(fā)病率遠(yuǎn)較ICA為低[1]。ICA行CT 或DSA 檢查易誤漏診。MRI檢出率高，但MRI的常規(guī)序列診斷仍有一定局限性，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）為一種新的MRI成像技術(shù)，其利用組織磁敏感性的差異產(chǎn)生較為明顯的圖像對(duì)比對(duì)于顯示含鐵血黃素沉著、礦物質(zhì)沉積等富含順磁性物質(zhì)的病灶極其敏感，可明顯提高ICA的診斷率[2]。現(xiàn)選擇2014年9月至2016年8月，首診于我院神經(jīng)內(nèi)科，并經(jīng)影像學(xué)隨訪證實(shí)的12例經(jīng)典型ICA 患者，患者均行MRI常規(guī)序列及SWI 掃描，分析各序列對(duì)ICA的檢出情況，觀察DWI及SWI序列診斷ICA價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例ICA中男7例，女5例，年齡26～74歲，平均（53.5±2.3）歲。主訴癲癇6 例；頭痛、頭暈4例；偏身肢體麻木無(wú)力2例。病程3月至12年平均（3.6±1.3）年。1例有海綿狀血管瘤家族史。

1.2 MRI檢查

使用飛利浦 Achieva 1.5T磁共振機(jī)，16通道頭頸聯(lián)合線(xiàn)圈，軸位主要掃描T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及ADC序列、SWI序列，矢狀位T2WI序列。由1位神經(jīng)內(nèi)科及兩位影像科高年資醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致，測(cè)量結(jié)果取各組平均值。

2 結(jié)果

ICA在MRI多呈“爆米花樣”、“桑葚狀”或“蜘蛛樣”。典型圖片見(jiàn)圖1，MRI T1WI多為等高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，T2WI及FLAIR序列高信號(hào)為主，周?chē)酁榈托盘?hào)的“鐵環(huán)征”包繞，DWI多為低信號(hào)（部分內(nèi)部可見(jiàn)少許高信號(hào)），ADC多為高信號(hào)，周?chē)僭S高信號(hào)環(huán)繞，SWI均呈低信號(hào)。

SWI 序列檢出12例19個(gè)病灶，DWI及ADC檢出12例16個(gè)病灶，T2WI 檢出10例13個(gè)病灶，F(xiàn)LAIR檢出9例12個(gè)病灶，T1WI檢出7例9個(gè)病灶。顯示ICA病灶大小比較，SWI 序列顯示病灶范圍平均為（2.653±3.920）cm2，DWI為（2.511±4.053）cm2，均大于常規(guī)序列平均的（1.992±2.161）cm2。

3 討論

圖1 74歲男性多發(fā)海綿狀血管瘤同一層面MRI圖像

ICA病因不明，具有遺傳性?xún)A向，可呈家族性發(fā)病[3]，本組1例有家族史。對(duì)有家族史的患者，及時(shí)行顱腦影像學(xué)檢查或遺傳測(cè)定可能早期發(fā)現(xiàn)病變[4]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道顱腦放療可誘發(fā)ICA的發(fā)生[5]。ICA由缺乏肌層和彈力層、襯以?xún)?nèi)皮并緊密結(jié)合在一起的血竇成分、結(jié)締組織間隔及周?chē)z質(zhì)增生組成，其內(nèi)無(wú)正常腦組織，也無(wú)粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，DSA多因此難以診斷。ICA易于出血，平均出血率為4.5%/病變年[6]。瘤灶位于腦干者可能意味著更高的出血率[7-8]。瘤巢內(nèi)新鮮出血或血栓內(nèi)含有游離正鐵血紅蛋白，T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)，陳舊血栓及反應(yīng)性膠質(zhì)增生多呈T1WI中低T2WI高信號(hào)，含鐵血黃素沉積、完全鈣化在各序列均呈低信號(hào)（不全鈣化T1WI及T2WI可呈高信號(hào)）。急性期出血MRI還可發(fā)現(xiàn)水腫征象[9]。因而經(jīng)典型ICA病灶中心多表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀高等低混雜信號(hào)，在MRI常規(guī)序列上呈“爆米花”或桑葚狀樣高低混雜信號(hào)為典型特征。瘤巢外周的含鐵血黃素沉著為明顯的順磁性物質(zhì)，在MRI所有序列均呈環(huán)形低信號(hào)，即所謂的“鐵環(huán)征”，且隨著反復(fù)多次的再發(fā)出血，致“鐵環(huán)征”漸增寬，為本癥的MRI 另一特征[10]。

本組12例均未見(jiàn)病灶新鮮出血所致的“瘤周水腫帶”。對(duì)于“瘤周水腫帶”的顯示，常規(guī)T1WI、T2WI序列對(duì)提“瘤周水腫帶”明顯優(yōu)于SWI、DWI等序列。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于無(wú)水腫的病灶，F(xiàn)LAIR序列顯示率遠(yuǎn)不及SWI、DWI等序列[11]。MRA成像具有分辨力高及對(duì)復(fù)雜血流引起的信號(hào)丟失較輕的特點(diǎn)，可較好顯示快速血流的血管，但對(duì)顯示流速較慢的靜脈系統(tǒng)效果差，因而MRA常不能檢出ICA，本組12例中6例曾行MRA成像，MRA均未能顯示ICA病灶。

DWI序列中的梯度回波序列對(duì)微小運(yùn)動(dòng)及磁場(chǎng)不均勻性極其敏感，任何微小的磁場(chǎng)的不均勻都能引起圖像的明顯變化。由于ICA病灶內(nèi)含有脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白及含鐵血黃素等多種順磁性物質(zhì)成分，會(huì)致局部彌散梯度磁場(chǎng)均勻性遭受破壞，使病灶信號(hào)丟失。因而DWI及ADC圖像較常規(guī)的T1WI、T2WI及FLAIR序列易于發(fā)現(xiàn)病灶[12]。本組結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。但DWI對(duì)于化學(xué)位移偽影及其他磁敏感偽影極其敏感，圖像易于產(chǎn)生磁敏感偽影，致圖像的變形或信號(hào)丟失，從而影響診斷。

SWI序列具有薄層重建的三維高分辨力、高磁敏感性、高信噪比的特點(diǎn)，可明顯提高如去氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素等順磁性物質(zhì)與周?chē)M織的對(duì)比。MinIP圖像可明顯抑制腦組織信號(hào)，更清晰顯示靜脈系統(tǒng)以及含有去氧血紅蛋白等成分的區(qū)域，可明顯提高微出血灶、動(dòng)靜脈畸形、鐵沉積等病灶的檢出率[13-15]。本組中SWI 檢出病灶最多，尤其對(duì)于多發(fā)的小病灶，提示SWI是診斷ICA極佳的成像序列。SWI的缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)、易于產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，在磁化率差異較大的區(qū)域如前顱底偽影極大等[13]。

值得注意的是，本組均為經(jīng)典的ICA，腦干等部位囊性不典型ICA需與腦干膠質(zhì)瘤、富血管性腫瘤如血管母細(xì)胞瘤、易于出血的室管膜瘤瘤（強(qiáng)化明顯）等鑒別[16]。

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