陳記財 徐鑫 邱源 黃俊 陳漢章

1.廣東省中醫(yī)院胸外科，廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廣州 510120

多數(shù)肺部磨玻璃影（GGO）和肺孤立性小結節(jié)（SPN）為惡性病變[1]。胸腔鏡下肺葉切除術、肺段切除術、肺楔形切除術等外科術式治療GGO和SPN微創(chuàng)、快速、安全[2]。然而，GGO和SPN病灶體積較小，術中定位困難，尤其是胸腔鏡手術切口小，僅能通過手指觸摸進行定位，定位更為模糊，部分患者甚至因定位失敗中轉開胸手術[3]。醫(yī)用膠是一種生物蛋白膠，注入肺部后，能夠使注射部位組織硬化，從而實現(xiàn)定位作用[4]。我們對42例GGO或SPN患者采用CT引導下，在目標病灶旁注射醫(yī)用膠，實現(xiàn)了胸腔鏡肺楔形切除術的定位，提高了病灶定位準確率、降低了手術難度，效果明顯。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月至2017年2月，我院共有35例GGO患者及7例SPN患者采用CT導引下注射醫(yī)用膠進行術前定位后再行胸腔鏡肺楔形切除術。35例GGO患者病灶直徑4～20mm，平均（8.66±3.55）mm，病灶部位：右上肺13例，右中肺1例，右下肺6例，左上肺10例，左下肺5例。7例SPN患者病灶直徑5～15 mm，平均（8.86±3.18）mm，病灶部位：右上肺2例，右下肺2例，左上肺3例。

1.2 手術方法

1.2.1 定位穿刺 患者術前均接受CT掃描，根據病灶部位，結合垂直、就近原則，在避開葉裂的前提下選擇進針部位。置入一次性神經阻滯穿刺針，穿刺針連接1 mL注射器，注射0.25～0.30 mL α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠（商品名白云醫(yī)用膠，廣州白云醫(yī)用膠有限公司，規(guī)格1 mL，生產批號160105），注射后復查CT，CT肺窗可見新出現(xiàn)高密度影即可判定為位置滿意，穿刺點覆蓋無菌敷料，送入手術室手術[5]。

1.2.2 病灶切除 術中行氣管插管全麻單肺通氣，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以患側腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第3或第4肋間為操作孔，置入電視胸腔鏡，使用切除病灶并送快速冰凍病理檢查，根據病理報告選擇進一步術式[6]。

1.3 分析方法

統(tǒng)計患者穿刺時間、穿刺并發(fā)癥、手術時間、手術方式以及術后病理結果，穿刺時間以CT掃描至穿刺點覆蓋無菌敷料計，手術時間以操作孔建立至術畢計[7]。數(shù)據錄入Microsoft Excel 2010進行分析。

2 結果

2.1 定位穿刺與手術

42例患者定位成功率為100%，穿刺時間10～22min，平均（16.24±2.84）min，穿刺并發(fā)癥：血氣胸7例（16.67%），刺激性咳嗽6例（14.29%），胸痛4例（9.52%）；處理對策：3例極少量氣胸、3例少量氣胸均未予特殊處理，1例30%氣胸予以胸腔閉式引流后緩解；刺激性咳嗽者，給予復方甘草片口服后緩解；胸痛者未予特殊處理。

圖1 穿刺前后CT圖像

患者胸腔鏡手術均順利完成，病灶切除準確率為100%，無一遺漏，無中轉開胸手術者。術后病理檢查結果：肺非典型腺瘤樣增生7例（全部行肺楔形切除術），浸潤性腺癌9例（全部行肺葉切除），微浸潤性腺癌18例（肺葉切除4例，肺段切除10例，肺楔形切除4例），原位腺癌4例（肺段切除3例，肺楔形切除1例），其他4例（分別是錯構瘤1例，肺肉芽腫性炎1例，結節(jié)內纖維組織增生伴玻璃樣變性炭塵沉積1例，隱球菌病1例，均行肺楔形切除術）?；颊呤中g時間15～123 min，平均（43.52±30.67）min；患者圍術期均未見大出血、支氣管胸膜瘺、心腦血管意外、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 典型病例

患者黃某某，女，45歲，病灶位于左上肺，直徑8mm，穿刺時間18 min，未見血氣胸、刺激性咳嗽、胸痛等穿刺并發(fā)癥發(fā)生；術中冰凍病理學檢查明確為微浸潤性腺癌，行肺段（左上肺固有上葉）切除術，手術時間為60 min?；颊叽┐糖昂驝T圖像見圖1。

3 討論

由于目前術中病灶定位失敗所致中轉開胸率高達45%，因此GGO、SPN術前定位的成功與否，直接關系到手術的安全性以及術中能否順利、完整地完成病灶切除，故當前諸多學者均致力于術前定位方法的探索[8-9]。

傳統(tǒng)觸摸法的弊端在于需使用手術器械反復牽拉、夾持病變肺葉，常導致手術時間大幅延長、操作難度顯著增加，此外，難以準確定位病灶還可造成切除范圍擴大、病理檢查針對性受限，影響手術安全性與手術效果[10]。有學者將帶鉤鋼絲用于GGO、SPN病灶錨定，但帶鉤鋼絲較為鋒利的缺陷使得其脫鉤現(xiàn)象發(fā)生率較高，且隨著病灶與胸膜距離的縮短，帶鉤鋼絲脫鉤率顯著增加[11]。Hook-wire是利用CT導向經皮穿刺的方式將頭端帶有定位錨針的金屬導絲送入肺內，通過錨針鉤掛結節(jié)固定從而為病灶定位提供參考，其優(yōu)勢在于辨識度高、導絲位置肉眼可見，但弊端也同樣明顯，除定位牢固性有限外，導絲長期存留可導致氣胸形成風險增加，且導絲對胸膜的反復刺激也可引發(fā)明顯胸痛，故Hook-wire定位后，患者需于3 h內接受手術，限制了手術時機的選擇圍[12]。美蘭定位方法也存在短時間內彌散明顯、銜接期較短的弊端[13]。

一種優(yōu)質的定位方法，應具備準確性、牢固性、安全性、便捷性與舒適性。醫(yī)用膠主要成分為α-氰基丙烯酸酯，該物質有遇水或組織液內迅速固化成膜的理化特性，且無毒無害、粘接強度大，一方面能夠保持定位的牢固性，另一方面，醫(yī)用膠的粘堵血管斷端、促進血管收縮作用，對于促進血液凝固、避免血氣胸出現(xiàn)也有著積極作用[14-15]。醫(yī)用膠能夠不受組織形態(tài)影響并迅速固化，有效解決了既往定位技術擴散或脫落的缺陷，可靈活選擇手術時機[16]。本組42例患者中，仍有部分患者穿刺后發(fā)生血氣胸、刺激性咳嗽或胸痛，但均自行恢復或經對癥處理后緩解，未對穿刺及手術進程造成明顯影響，證明醫(yī)用膠注射的安全性。患者胸腔鏡手術成功率達到100%且平均手術時間僅為約43 min，顯現(xiàn)出CT引導下醫(yī)用膠注射在精確定位病灶、縮短手術時間優(yōu)勢。醫(yī)用膠的應用也存在某些弊端，如注射速度過快可引發(fā)刺激性咳嗽甚至肺栓塞[17]、定位點距離腫瘤較近時氣胸發(fā)生風險較高等[18]，故應嚴格把控醫(yī)用膠注射部位、注射劑量以及注射速度，在發(fā)揮該技術準確定位優(yōu)勢的基礎上，進一步提高安全性。

綜上所述，CT引導下醫(yī)用膠注射能夠為胸腔鏡下GGO、SPN的定位提供準確參考，對于縮短手術時間、控制切除范圍、降低手術難度均具有積極意義，且醫(yī)用膠牢固、便捷的優(yōu)勢，可使得手術時機的選擇更為靈活，從而提高手術安全性與有效性，是一種值得推廣的病灶定位技術。

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