劉慧琳 張丹 鄧祥竹 倫立民

[摘要] 目的 研究血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結合蛋白（RBP）、轉鐵蛋白（TRF）在胃癌術后患者腸外營養(yǎng)支持中的營養(yǎng)監(jiān)測價值。 方法 選擇2016年6月～2017年6月青島大學附屬醫(yī)院胃腸外科行胃癌手術的患者80例，所有患者于胃癌手術后第1天開始全腸外營養(yǎng)支持（≥5 d）。分別收集入院常規(guī)檢查時（術前）、術后第1天、術后第6天的血清標本，并檢測血清ALB、PA、RBP以及TRF水平的變化。 結果 ①術前、術后第1天、術后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF的濃度比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；②術后第1天，血清ALB、PA、RBP以及TRF較術前均下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；③術后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF較手術后第1天均升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；④術后第6天，PA、RBP與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），ALB、TRF與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 血清ALB、PA、RBP以及TRF可以反映患者營養(yǎng)狀況，對胃癌術后患者應用腸外營養(yǎng)支持有一定指導作用。

[關鍵詞] 白蛋白；前白蛋白；視黃醇結合蛋白；轉鐵蛋白；全腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R735.2；R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0113-04

[Abstract] Objective To study the nutritional monitoring value of serum albumin （ALB）， prealbumin （PA）， retinol binding protein （RBP）， and transferrin （TRF） in parenteral nutrition support for patients after gastric cancer surgery. Methods From June 2016 to June 2017， 80 patients with gastric cancer surgery stayed in the Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Qingdao University were selected， and they were started with total parenteral nutrition （TPN） （≥5 d） on the first day after gastric cancer surgery. The serum specimen of blood routine examinations on the day of hospital admission （before surgery）， on the first day and the sixth day after surgery were collected respectively， and changes of ALB， PA， RBP and TRF level in serum were measured respectively as well. Results ①Concentration changes of ALB， PA， RBP and TRF before surgery， on the first day after surgery and the sixth day after surgery were comparerd， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ②On the first day after surgery， ALB， PA， RBP and TRF dropped compared with before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ③On the sixth day after surgery， ALB， PA， RBP and TRF climbed up compared with the first day after surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ④On the sixth day after surgery， PA and RBP were compared with before surgery， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， and ALB and TRF were compared with before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Serum ALB， PA， RBP and TRF can reflect patients′ nutritional status and they play a guiding role in parenteral nutrition support for patients after gastric cancer surgery.

[Key words] Albumin； Prealbumin； Retinol-binding protein； Transferrin； Total Parenteral Nutrition

隨著生活節(jié)奏的加快和飲食結構的復雜化，胃癌發(fā)病率已越居惡性腫瘤發(fā)病率前列[1]，中國是胃癌的高發(fā)區(qū)，每年胃癌新發(fā)病例約占世界總發(fā)病例數(shù)的42%[2]。胃癌的主要治療方法是手術治療，手術會導致機體高代謝狀態(tài)從而導致營養(yǎng)不良和免疫功能的損害[3]。營養(yǎng)不良同時可導致一些并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的住院時間、住院費用和死亡率[4]，所以，營養(yǎng)支持至關重要。目前臨床上常用的營養(yǎng)支持方法有腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），其中PN是指由于胃腸道功能紊亂或胃腸道切除而不經過胃腸道途徑供給患者營養(yǎng)物質的支持方法[4]，全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是指營養(yǎng)物質完全通過靜脈途徑供給的支持方法。雖然營養(yǎng)評定沒有金標準，但仍有多種營養(yǎng)篩選和評估指標[5-6]。血清蛋白可作為機體營養(yǎng)監(jiān)測的敏感指標[7]，常用的有總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、視黃醇結合蛋白（retinol binding protein，RBP）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）等。然而以往的一些研究中僅把ALB、PA作為常規(guī)的血清學指標來監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況[3，8-9]，為了更好地反映胃癌術后患者在應用PN后的營養(yǎng)水平，探討血清ALB、PA、RBP以及TRF在胃癌術后患者PN支持中的作用，本研究收集了胃癌術后患者在應用PN支持前后的血清，并分別測定ALB、PA、RBP以及TRF的水平，觀察它們在營養(yǎng)支持中的變化情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年6月青島大學附屬醫(yī)院胃腸外科擇期行胃癌根治術的患者80例，并于術后第1天開始TPN支持，營養(yǎng)支持的時間≥5 d。其中男52例，女28例；年齡37～79歲，平均（60.79±0.01）歲；行根治性遠端胃切除患者41例，行根治性近端胃切除患者11例，行根治性全胃患者28例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所收集的患者樣本均為檢驗科常規(guī)生化檢驗的樣本，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①經內鏡及病理檢查證實為胃癌患者；②行胃癌根治術患者；③術后接受TPN支持≥5 d的患者。

排除標準：①胃癌術后復發(fā)及轉移患者；②嚴重的肝腎功能不全及心肺疾病患者；③胃癌術后并發(fā)穿孔、梗阻需急診手術的患者；④嚴重代謝紊亂疾病，如糖尿??；⑤營養(yǎng)支持期間輸血漿或人血白蛋白。

1.2 方法

1.2.1 PN的應用方法 術后第1天通過中央靜脈途徑給與患者腸外營養(yǎng)液[華瑞制藥公司生產的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液]，患者的熱量供給標準為25～30 kcal/（kg·d），所供熱量中50%～70%由糖類提供，30%～50%由脂肪提供，蛋白質需要量為1.0～1.5 g/（kg·d），熱氮比為100∶1～150∶1。同時根據(jù)患者的體重、肝腎、心肺功來調整營養(yǎng)液的用量、濃度和速度，并注意監(jiān)測患者的血糖、電解質及肝腎、心肺功能以及并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 觀察指標及檢測方法 術前收集患者入院常規(guī)檢查時的血液標本，離心取血清，并于-80℃冰箱保存以備相關營養(yǎng)指標的統(tǒng)一測量；術后注意觀察患者的基本情況，注意是否有術后并發(fā)癥以及營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥的發(fā)生。術后第1天和術后第6天分別收集相應患者的血液標本，離心取血清，并分別測定ALB、PA、RBP以及TRF的濃度，必要時-80℃冰箱保存以備統(tǒng)一測量。

血清ALB的測定采用溴甲酚綠終點法，其原理為血清ALB與溴甲酚綠在pH=4.2的條件下結合生成綠色復合物，溶液由黃色變?yōu)榫G色，其顏色深淺與ALB濃度成正比，通過在630 nm處測定其吸光度值可得出ALB的含量。血清PA的測定采用免疫比濁法，其原理為血清PA與其相應抗體在液相中相遇，立即形成抗原-抗體免疫復合物，并形成一定濁度，該濁度的高低在一定量抗體存在時與抗原的含量成正比，通過與同樣處理的校準品比較，計算患者血清的PA含量（測定ALB和PA的儀器均為日立7600-210-ISE全自動生化分析儀，試劑盒分別為北京利德曼生化股份有限公司提供的ALB試劑盒和PA試劑盒）。血清RBP、TRF的測定采用速率散射比濁的方法，其原理為血清標本中的RBP和TRF等蛋白會與特異性抗體形成抗原-抗體免疫復合物，這些免疫復合物會使穿過標本的光束發(fā)生散射，散射光的強度與標本中相關蛋白的濃度成正比，與已知的標準濃度對比可得出結果[測定RBP和TRF的儀器為西門子BNⅡ全自動特定蛋白分析儀，儀器、試劑盒均由西門子醫(yī)學診斷產品（上海）有限公司提供]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

80例胃癌術后患者術前、術后第1天、術后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF的濃度比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）?；颊咝g后第1天，ALB、PA、RBP以及TRF較術前均下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；患者術后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF較術后第1天均升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；患者術后第6天血清PA、RBP與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），ALB、TRF與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

營養(yǎng)不良是醫(yī)院普遍存在的問題，影響了30%～50%因醫(yī)療和外科手術而入院的患者[10]，歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）2003年提出了NRS 2002工具，并推薦使用NRS 2002進行營養(yǎng)篩查[11]，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（CSPEN）推薦臨床工作者使用其為患者進行營養(yǎng)風險篩查[12]，但是臨床醫(yī)護人員對臨床營養(yǎng)學及其新進展知識缺乏的現(xiàn)象仍相當普遍，以致臨床患者難以獲得合理、有效、規(guī)范的營養(yǎng)治療[13]。研究表明營養(yǎng)不良可以影響傷口愈合，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]，同時營養(yǎng)狀況決定了患者的生存率和死亡率、住院時間和住院費用[10，14-15]，所以營養(yǎng)支持至關重要。20世紀60年代PN逐漸應用于臨床[16]，研究表明[16]對胃癌術后患者進行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持后，TP、ALB的濃度均升高，而IgA、IgM等免疫指標濃度也升高。對于胃癌患者，術前由于飲食困難，攝入不足，機體可能長時間處于負氮平衡；術后由于需要一段時間的禁食，再加上手術對機體所造成的損傷，會進一步導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，在本次研究中，患者術后第1天與術前比較，ALB、PA、RBP以及TRF 4個指標的濃度均下降（P < 0.01），說明手術是一個巨大的應激源，可以導致患者營養(yǎng)水平的下降。龍久紅等[8]研究顯示，術后第1天較術前血清PA的濃度下降。常穎等[17]研究表明，有營養(yǎng)支持的患者，其血清TP的濃度高于無營養(yǎng)支持的患者，而且營養(yǎng)不良和貧血的發(fā)生率均低于無營養(yǎng)支持的患者。

臨床上對患者的營養(yǎng)評估有一項重要指標——血清蛋白，但是由于不同的血清蛋白其半衰期不同，所以在反映患者營養(yǎng)水平時其靈敏度也有所不同，本次研究在測定ALB和PA的基礎上加測了RBP和TRF，有助于找到可以評價患者短期內營養(yǎng)狀況的血清學指標，臨床上習慣用ALB監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，但是由于血清ALB半衰期比較長（20 d），短期內的營養(yǎng)攝入不能靈敏地反映患者的營養(yǎng)狀況，然而有研究證明過低的ALB濃度（<30～35 g/L）可能與患者長期死亡率有關[18]，所以監(jiān)測血清ALB濃度也是必要的。TRF由肝細胞合成，可以運輸血清中的鐵，其半衰期為8 d，可見TRF的靈敏度比ALB高，但反映短期營養(yǎng)情況的靈敏度尚不及PA。結合以上ALB及TRF的特點，本次研究也符合ALB及TRF的變化特點，雖然術后第6天較手術第1天ALB及TRF都升高（P < 0.01），但是與術前比較，這兩個指標尚未恢復至術前水平（P < 0.05），說明ALB及TRF 水平的恢復仍需后續(xù)的營養(yǎng)支持，鄭雪蓮等[19]研究表明，在應用TPN支持后7 d，血清PA、RBP升高的最明顯（P < 0. 01），血清TRF升高次之（P < 0. 05）。PA又稱轉甲狀腺素蛋白，由肝細胞合成，其含量低，半衰期很短，僅約1.9 d。因此，測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質的營養(yǎng)不良、肝功能不全、比之ALB和TRF具有更高的敏感性。RBP是血液中維生素的轉運蛋白，由肝細胞合成，由于其半衰期僅僅為12 h，所以在營養(yǎng)素攝入后可以迅速地發(fā)生變化，因此在營養(yǎng)評估中有著極其重要的作用。由于PA及RBP半衰期很短，所以靈敏度比ALB及TRF高，所以本次研究中患者的PA及RBP在術后第6天與術前差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。Herranz Antolín等[4]關于腸外營養(yǎng)支持的研究中指出，應用腸外營養(yǎng)與應用之前比較，血清PA、RBP、TRF以及膽固醇、白細胞計數(shù)都明顯升高。陳煥偉等[20]的研究中顯示，TPN支持后7 d血清PA和RBP濃度明顯增加（P < 0.01），而ALB和TRF濃度沒有改變（P > 0.05）。

綜上所述，血清PA、RBP可以敏感地評估患者在應用腸外營養(yǎng)支持后的營養(yǎng)狀況，可以作為快速地反映機體營養(yǎng)狀況的血清指標，就ALB和TRF而言，仍需后續(xù)的營養(yǎng)支持，或是對于可耐受腸內營養(yǎng)的患者結合腸內營養(yǎng)支持來徹底的改善患者的營養(yǎng)不良的狀況。對于臨床實際工作來說，營養(yǎng)項目的監(jiān)測可以幫助建立腸外營養(yǎng)支持的篩查標準，同時對腸外營養(yǎng)支持的時間具有臨床指導意義。

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