張先敏 張罡

[摘要] 目的 探討應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）耐受性管理方案對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒早期EN耐受性的影響。方法 選擇2015年3月～2017年9月于宜賓市第一人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）住院的96例嚴(yán)重膿毒癥患兒為研究對(duì)象，按入院時(shí)間的先后順序?qū)⒒純悍譃橛^察組和對(duì)照組，各48例。兩組在入住PICU 24～48 h內(nèi)予以EN。對(duì)照組予以常規(guī)方案觀察和處理，觀察組采用自行設(shè)計(jì)的EN耐受性評(píng)估和管理方案定時(shí)評(píng)估。比較兩組EN期間的耐受性情況、入住PICU時(shí)及1周后營養(yǎng)指標(biāo)[血清總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、纖維連接蛋白（FN）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）和體重指數(shù)（BMI）]、住PICU時(shí)間、住院費(fèi)用和28 d病死率。 結(jié)果 觀察組患兒EN期間不耐受例數(shù)低于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患兒EN期間耐受率高于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患兒住PICU時(shí)間、住院費(fèi)用和28 d病死率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 采用EN耐受性評(píng)估管理方案對(duì)接受EN支持治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行評(píng)估與處理，可有效提高患兒EN的耐受性，改善其營養(yǎng)指標(biāo)和預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重膿毒癥；腸內(nèi)營養(yǎng)；耐受性管理；患兒

[中圖分類號(hào)] R723.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0094-05

[Abstract] Objective To explore the effect of enteral nutrition （EN） tolerance management on early EN tolerance in children with severe sepsis. Methods Ninety-six children with severe sepsis in pediatric intensive care unit （PICU） of the First People′s Hospital in Yibin from March 2015 to September 2017 were selected as the subjects. According to the order of admission time， the children were divided into the observation group and the control group， 48 cases in each group. Children of the two groups were given EN within 24-48 h after admission to PICU. The control group was given routine observation and treatment， and the observation group was evaluated by self-designed EN tolerance evaluation and management program. The tolerability during EN， nutrition index at PICU and 1 weeks after admission [serum total protein （TP）， albumin （ALB）， prealbumin （PA）， fibronectin （FN）， transferrin （TF）， hemoglobin （Hb） and body mass index （BMI）]， stay PICU time， hospitalization expenses and 28 d fatality rate were compared between two groups. Results The number of intolerance cases in the observation group during EN was lower than that in the control group （P < 0.05）； the tolerance rate of EN in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）； the serum levels of TP， ALB， PA， TF and Hb in the observation group 1 week after EN were higher than those in the control group （P < 0.05）； the PICU stay time， hospitalization expenses and 28 d fatality rate of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion Assessment and management of severe sepsis in children receiving EN support therapy using EN tolerance assessment management program can effectively improve EN tolerance， improve nutritional indicators and prognosis of children with severe sepsis.

[Key words] Severe sepsis； Enteral nutrition； Tolerance management； Children

嚴(yán)重膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensivecare unit，PICU）內(nèi)常見且死亡率較高的感染性疾病，也是導(dǎo)致患兒死亡的最主要原因之一。嚴(yán)重膿毒癥患兒一方面機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝加快，使大量能量被消耗，另一方面機(jī)體內(nèi)代謝障礙，體內(nèi)脂肪的利用受到限制，且患兒常不能攝入或攝入不足，從而使患兒存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒免疫功能及機(jī)體組織的修復(fù)造成嚴(yán)重影響[1-3]。因此營養(yǎng)支持治療在小兒嚴(yán)重膿毒癥治療中具有重要意義[4]。嚴(yán)重膿毒癥患兒營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）已形成共識(shí)，但檢查操作、藥物和原發(fā)病等均影響患兒EN的耐受性，使EN不得不中止[5-6]。因此，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒予以有效的EN管理方法以保證早期EN安全有效實(shí)施是兒科臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。宜賓市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科采用自行設(shè)計(jì)的EN耐受性管理方案，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒早期EN進(jìn)行主動(dòng)的評(píng)估和處理，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年9月我院PICU收治的嚴(yán)重膿毒癥患兒96例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合小兒嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；住PICU時(shí)間≥24 h；年齡29 d～18歲；神志清楚；可精確計(jì)算EN攝入能量及蛋白質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性消化道畸形患兒；合并先天性心臟病術(shù)后患兒；需行手術(shù)治療的患兒；合并惡性腫瘤患兒。96患兒中男58例，女38例；年齡42 d～12歲，平均（1.86±0.49）歲；肺部感染40例，腸道感染30例，顱內(nèi)感染16例，胰腺炎10例。按入院時(shí)間的先后次序?qū)⒒純悍譃橛^察組和對(duì)照組，各48例。兩組患兒均在入住PICU 24～48 h內(nèi)開始早期EN。觀察組患兒予以早期EN耐受性評(píng)估和管理，對(duì)照組予以EN常規(guī)管理。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒父母均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 兩組早期EN能量目標(biāo) 兩組患兒均予以同樣的EN實(shí)施方案，患兒入住PICU 24～48 h后開始予以EN，采用經(jīng)空腸喂養(yǎng)的方式，根據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]將64 kcal/（kg·d）及1.5 g/（kg·d）分別作為PICU嚴(yán)重膿毒癥患兒理想能量及蛋白質(zhì)攝入值。干預(yù)時(shí)間至少1周。

1.2.2 觀察組患兒EN耐受性評(píng)估與管理 應(yīng)用EN耐受性管理方案對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒早期EN耐受性進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理。本研究在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6，14-15]，回顧分析我院PICU既往嚴(yán)重膿毒癥患兒EN不耐受癥狀及影響因素，改良設(shè)計(jì)了PICU膿毒癥患兒早期EN耐受性評(píng)估與管理方案，包括耐受性評(píng)估和護(hù)理措施。評(píng)估內(nèi)容包括嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸內(nèi)容。

1.2.3 對(duì)照組患兒EN的管理 在EN期間對(duì)照組予以常規(guī)管理，當(dāng)患兒有腹脹、腹瀉、嘔吐和胃潴留等不耐受癥狀時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以對(duì)癥處理或停止EN，直至癥狀緩解時(shí)，重新開始對(duì)患兒予以EN。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 EN耐受性評(píng)估與管理 在開始早期EN時(shí)就對(duì)觀察組患兒予以EN耐受性評(píng)估與管理方案進(jìn)行主動(dòng)、定時(shí)的評(píng)估與處理，由主管護(hù)士每6小時(shí)根據(jù)表1中的內(nèi)容逐條進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)和處理。比較兩組EN期間不耐受的癥狀（嘔吐、腹瀉、腹脹、誤吸、胃潴留）發(fā)生情況見表2。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo)及臨床指標(biāo) 比較兩組實(shí)施EN前和治療后1周后營養(yǎng)指標(biāo)[血清總蛋白（total protei，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）、纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和體重指數(shù)（body mass index，BMI）]。比較兩組住PICU時(shí)間、住院費(fèi)用和28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EN期間不耐受癥狀比較

兩組患兒EN期間不耐受癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患兒EN期間不耐受例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患兒EN期間耐受率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.2 兩組患兒EN 1周后營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患兒EN前血清TP、ALB、PA、FN、TF、Hb和BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組EN 1周后血清TP、ALB和Hb高于EN前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；EN前和EN 1周后對(duì)照組BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；EN 1周后觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于EN前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；EN前和EN 1周后觀察組BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；EN 1周后觀察組和對(duì)照組BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 兩組患兒住PICU時(shí)間、住院費(fèi)用和28 d病死率比較

經(jīng)EN后，觀察組患兒住PICU時(shí)間、住院費(fèi)用和28 d病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 早期EN耐受性評(píng)估與管理可提高嚴(yán)重膿毒癥患兒的耐受性

嚴(yán)重膿毒癥患者存在營養(yǎng)不良與營養(yǎng)元素從腸道中異常丟失、嚴(yán)重疾病的影響和患者不能攝入或攝入不足有關(guān)[11]。目前臨床上對(duì)小兒嚴(yán)重膿毒癥的救治主要采用液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持和抗感染對(duì)癥支持治療[12]。EN為嚴(yán)重膿毒癥患兒首選及主要營養(yǎng)支持方式，但檢查操作、藥物和原發(fā)病等使患兒EN的耐受性較差，導(dǎo)致EN攝入能量和蛋白質(zhì)未達(dá)到患兒身體所需標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)原性的營養(yǎng)不足發(fā)生，從而使嚴(yán)重膿毒癥患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住PICU時(shí)間加長和病死率增高[13]。如何客觀、規(guī)范、準(zhǔn)確地評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患兒EN的耐受性，并采取有效的措施避免和及時(shí)處理各種胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高患兒對(duì)早期EN的耐受性及確保EN支持治療的效果非常重要。葉向紅等[14]研究報(bào)道，對(duì)膿毒癥患者予以血液凈化聯(lián)合EN的同時(shí)采取耐受性管理，可使患者的腹瀉、嘔吐、腹脹及胃潴留等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生顯著下降。朱麗等[15]研究報(bào)道，應(yīng)用EN耐受性評(píng)估表對(duì)胃癌術(shù)后接受早期EN支持治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估與干預(yù)，使患者EN的耐受性明顯提高。本研究將自行設(shè)計(jì)的EN耐受性管理方案納入EN護(hù)理規(guī)范流程中，評(píng)估內(nèi)容根據(jù)臨床上嚴(yán)重膿毒癥患兒常出現(xiàn)EN不耐受癥狀，將腹瀉、嘔吐、腹脹、胃潴留和誤吸作為評(píng)估主要內(nèi)容，主管護(hù)士每6小時(shí)根據(jù)評(píng)估的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)，針對(duì)患兒存在問題予以及時(shí)有效的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒EN期間不耐受癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患兒EN期間不耐受例數(shù)低于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患兒EN期間耐受率高于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，采取EN耐受性評(píng)估管理方案對(duì)接受EN支持治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行評(píng)估與處理，可有效提高患兒EN的耐受性。EN耐受性管理方案為護(hù)理人員提供了規(guī)范化的操作標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)患者EN耐受性強(qiáng)有力的評(píng)估依據(jù)，提高了護(hù)理人員對(duì)患者耐受性評(píng)估及處理的準(zhǔn)確性，從根本上改變了以往憑經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估，使EN綜合護(hù)理水平獲得提高。

3.2 早期EN耐受性評(píng)估與管理可改善嚴(yán)重膿毒癥患兒的營養(yǎng)狀況和預(yù)后

絕大多數(shù)嚴(yán)重膿毒癥患兒并非死于引發(fā)膿毒癥的原發(fā)病，而是死于膿毒癥引發(fā)的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[16-17]。Schetz等[18]研究報(bào)道，腸道是嚴(yán)重膿毒癥患者M(jìn)ODS的始動(dòng)器官，腸源性感染在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。Rice等[19]研究報(bào)道，對(duì)膿毒癥患者予以早期EN可促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞的生長，對(duì)腸道黏膜起到保護(hù)作用，并使上皮細(xì)胞間保持緊密連接增強(qiáng)血液循環(huán)，從而使腸道細(xì)菌移位發(fā)生減少。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥患兒機(jī)體免疫功能下降、組織器官的生理功能受到損害和對(duì)疾病應(yīng)激反應(yīng)的抵抗能力減弱，從而造成諸多不良后果[20-21]。因此，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患兒予以EN越早越好。本研究采取EN耐受性評(píng)估管理方案對(duì)接受EN支持治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行定時(shí)主動(dòng)評(píng)估與處理，提高了患兒EN的耐受性及確保EN支持治療的效果，患兒的能量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)到患兒身體所需標(biāo)準(zhǔn)，使疾病消耗造成的繼發(fā)性營養(yǎng)不足獲得解決，從而提高機(jī)體免疫力和改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患兒住PICU時(shí)間、住院費(fèi)用和28 d病死率低于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，采取EN耐受性評(píng)估管理方案對(duì)接受EN支持治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行評(píng)估與處理，可明顯改善患兒的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)患兒康復(fù)及降低病死率。

綜述所述，采用EN耐受性評(píng)估管理方案對(duì)予以早期EN的嚴(yán)重膿毒癥患兒進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估與干預(yù)，提高了患兒對(duì)EN的耐受性，確保了早期EN的順利實(shí)施與效果，使患兒免疫功能提高和預(yù)后獲得改善。本研究由于條件所限，未能測(cè)定每個(gè)患兒具體能量所需和氮平衡情況，采用64 kcal/（kg·d）及1.5 g/（kg·d）。另外本研究樣本量偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，對(duì)EN耐受性評(píng)估管理方案的干預(yù)效果研究還有待于多中心，大樣本的研究。

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