楊淑麗 吳玉梅 李巍 田明 苗勁蔚

[摘要] 目的 探討宮腔鏡對妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷和治療的臨床價值。 方法 回顧性分析2013年1月～2017年1月北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科收治的均接受過宮腔鏡檢查的69例妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的臨床資料，分析診治結(jié)局。 結(jié)果 69例患者中，42例診斷為葡萄胎，其中5例首次宮腔鏡監(jiān)測下葡萄胎清宮術(shù)，37例為宮腔鏡下再次清宮術(shù)，42例均無術(shù)后殘留發(fā)生。27例診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，其中24例診斷為侵蝕性葡萄胎、2例絨毛膜癌，通過單藥或聯(lián)合化療后，獲完全緩解。PSTT 1例，經(jīng)過開腹子宮肌壁病灶切除的保守性手術(shù)而治愈。27例滋養(yǎng)細胞腫瘤患者嚴(yán)密隨訪，均無復(fù)發(fā)。69例患者手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 宮腔鏡下葡萄胎再次清宮術(shù)，安全有效。宮腔鏡有助于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的明確診斷，對預(yù)后無影響。

[關(guān)鍵詞] 妊娠滋養(yǎng)細胞疾??；滋養(yǎng)細胞腫瘤；葡萄胎；宮腔鏡

[中圖分類號] R737.33 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0080-04

[Abstract] Objective To study the value of diagnosis and treatment with hysteroscopy for gestational trophoblastic disease. Methods From January 2013 to January 2017， clinical data of 69 patients with GTD were admitted to Department of Gynecologic Oncology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， and underwent hysteroscopy was retrospectively analyzed. The and outcome of these patients were reviewed. Results Among these 69 patients， 42 cases were confirmed Hydatidiform moles， 5 cases underwent the first hysteroscopy and curettage， 37 cases underwent hysteroscopy and curettage again. None was residue after curettage. 27 cases were confirmed with GTN including invasive mole in 24 cases， choriocarcinoma in 2 cases， PSTT in 1 case. All the GTN except 1 patient with PSTT achieved complete remission by standard chemotherapy. 1 patient with PSTT was cured by lesion excision. No recurrence was fund in all the GTN patients. Conclusion Selective curettage of residual trohpoblastic tissue directed by hysteroscopy is safe and effective. Hysteroscopy is an effective alternative of diagnosis for GTN， and no effects on the prognosis.

[Key words] Gestational trophoblastic disease； Gestational trophoblastic neoplasia； Hydatidiform moles； Hysteroscopes

妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。╣estational trophoblastic disease，GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，組織學(xué)根據(jù)形態(tài)特征將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）等。其中侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及PSTT又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。葡萄胎的首選治療是吸宮術(shù)，葡萄胎再次清宮術(shù)很常見。完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和（或）遠處轉(zhuǎn)移的率約分別為15%和4%，而部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的概率約為4%[1]。GTN惡性程度高、易轉(zhuǎn)移，對化療敏感，經(jīng)過及時有效的化療后，治愈率高達80%～90%[2]。GTN的診斷需排除妊娠物殘留，在臨床上有些不典型病例很難及時明確診斷GTN，易造成漏診或治療過度。宮腔鏡已廣泛應(yīng)用于婦科臨床，但由于GTN疾病易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)生對宮腔鏡是否造成腫瘤細胞轉(zhuǎn)移存有顧慮。本研究通過對經(jīng)宮腔鏡檢查的69例GTD患者的臨床資料進行分析，以評價宮腔鏡用于GTD診治的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2017年1月北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科收治的69例滋養(yǎng)細胞疾病患者的臨床資料，所有患者均接受過宮腔鏡檢查手術(shù)。其中首診為葡萄胎5例，葡萄胎清宮術(shù)后超聲提示宮腔占位，不能排除GTN而行宮腔鏡檢查的患者61例，流產(chǎn)和足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血伴血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）升高，同時超聲提示異常的3例。69例患者年齡17～50歲，平均（31.24±7.79）歲；孕次0～7次，平均（2.28±1.46）次；產(chǎn)次0～4次，平均（0.65±0.79）次。葡萄胎清宮術(shù)后超聲提示宮腔占位而行宮腔鏡檢查61例，其中已清宮1次的44例，清宮2次的14例，清宮3次的3例。69例患者盆腔超聲均提示宮腔占位，有血流信號或血流豐富的34例（49.27%）。平均手術(shù)時間（17.50±15.26）min，平均出血量（17.56±15.26）mL，無一例手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法

宮腔鏡為德國STROZ公司生產(chǎn)的檢測鏡和電切鏡，麻醉方式均為靜脈麻醉。以5%葡萄糖或生理鹽水為灌流液，膨?qū)m壓力控制在9.31 kPa之內(nèi)。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況，明確有無病灶，根據(jù)病灶的大小部位，給予不同處理。如為宮內(nèi)殘留，則小卵圓鉗鉗夾或刮勺刮出宮腔內(nèi)的組織或與宮壁粘連的組織，如鉗夾困難，則行電切術(shù)。反復(fù)置入檢查鏡，直至宮內(nèi)壁干凈。如病灶位于肌層內(nèi)，內(nèi)膜光滑，血流豐富，則不予處理。如病灶有侵犯肌層情況，則清除突向?qū)m腔內(nèi)的部分病灶送病理檢查。術(shù)者嚴(yán)格遵守宮腔鏡操作流程和技術(shù)規(guī)范，必要時行超聲監(jiān)測下手術(shù)。術(shù)前1 d檢測血HCG，術(shù)后24 h再次復(fù)查血HCG，其后每周復(fù)查1次。

1.3 診斷方法

根據(jù)患者的臨床病史、術(shù)中宮腔鏡檢查所見、術(shù)后病理結(jié)果、血HCG變化以及影像學(xué)檢查，進行診斷。宮內(nèi)病灶清除干凈，血HCG降至正常的為葡萄胎。排除宮內(nèi)殘留，影像學(xué)提示子宮壁或肺有病灶，同時血HCG升高，符合滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，則可診斷GTN，一旦診斷明確，即開始規(guī)范化療。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

69例GTD患者中，42例診斷為葡萄胎，其中5例為葡萄胎首次宮腔鏡下清宮術(shù)，37例為宮腔鏡下再次清宮術(shù)。27例診斷為GTN，其中侵蝕性葡萄胎24例（Ⅰ期12例，Ⅲ期12例）；2例絨毛膜癌，分別繼發(fā)于早孕流產(chǎn)和足月產(chǎn)（均為Ⅰ期）；1例PSTT，繼發(fā)足月產(chǎn)（Ⅲ期）。

2.2 葡萄胎診治結(jié)局

5例首次葡萄胎清宮術(shù)，宮腔鏡術(shù)中可見大小不等的透明水泡狀物，呈灰白色或黃白色，有細蒂相連，除水泡外可見蛻膜樣組織及凝血塊。術(shù)后1～2周復(fù)查盆腔超聲，均無宮腔殘留，血HCG降至正常的平均時間為（38.25±8.26）d。37例葡萄胎再次清宮術(shù)的患者中，5例鏡下未見殘留病灶；32例有不同程度的宮腔殘留。宮腔鏡術(shù)中見黃色蛻膜樣物，呈不規(guī)則形態(tài)，偶見水泡樣組織殘留，可見出血及凝血塊。宮腔鏡術(shù)后平均（45.49±41.99）d血HCG降至正常。術(shù)后病理提示可見絨毛、滋養(yǎng)細胞增生或蛻膜。42例葡萄胎患者術(shù)后均無殘留發(fā)生，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 GTN診治結(jié)局

69例患者中超聲提示病灶有血流信號或血流豐富的34例（49.27%），其中有10例（29.41%）診斷為GTN。24例侵蝕性葡萄胎患者中10例（41.67%）宮腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留，病灶大小不等，行清宮術(shù)，術(shù)后病理均可見異常的滋養(yǎng)細胞增生；3例術(shù)中見病灶位于肌層內(nèi)，不同程度突向?qū)m腔，子宮內(nèi)膜光滑，未取病理；4例術(shù)中見宮腔病灶，并侵蝕肌層，取病理后停止手術(shù)，術(shù)后病理見滋養(yǎng)細胞增生；7例患者鏡下宮腔內(nèi)及子宮四壁未見明顯病灶及殘留。宮腔鏡檢查術(shù)后1周內(nèi)開始化療9例?；煼桨笧镵SM單藥、MTX單藥、MTX+KSM、BEP等，血HCG正常后均鞏固1～2個療程。2例絨毛膜癌，宮腔鏡檢查宮內(nèi)均未見異常，術(shù)后1周內(nèi)開始BEP方案化療治愈。1例PSTT，術(shù)前血HCG為292 mU/mL，宮腔鏡下見前壁近宮底組織呈黃色，范圍2.5 cm×2.5 cm，病灶深入肌層，大量異型血管，取少許組織送病理，回報為滋養(yǎng)細胞增生。術(shù)后2周開始給予MTX+KSM、BEP方案化療各1個療程，血HCG上升至635 mU/mL，化療不敏感故開腹病灶切除，術(shù)后病理證實為PSTT，術(shù)后14 d血HCG降至正常。27例GTN患者隨訪至今無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

葡萄胎雖屬良性，但滋養(yǎng)細胞繁殖能力強，生長活躍，具有潛在惡變傾向。葡萄胎的診斷一旦成立，應(yīng)及時行吸宮術(shù)。因葡萄胎子宮大而軟，更易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，滋養(yǎng)細胞具有增生活躍的特點，故葡萄胎常需再次清宮術(shù)。傳統(tǒng)的清宮術(shù)僅憑醫(yī)生感覺具有一定的盲目性。超聲檢測下清宮術(shù)，雖能時時檢測宮腔內(nèi)的變化，但定位仍不準(zhǔn)確，多次操作后才能將殘留病灶清除干凈。這些傳統(tǒng)意義上的清宮術(shù)，一方面有漏刮的可能，另一方面易造成子宮內(nèi)膜損傷、感染、宮腔粘連等，嚴(yán)重者可造成閉經(jīng)及不孕。宮腔鏡具有獨特的優(yōu)勢是可以直視宮腔。宮腔鏡監(jiān)測下的清宮術(shù)，可以將宮腔殘留物一次性完全清除干凈，還可以減少過度刮宮，減少子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生。Cohen等[4]對70例宮腔內(nèi)妊娠物殘留的患者進行了回顧性分析，24例行傳統(tǒng)清宮術(shù)，其中5例仍有宮腔殘留而再次行宮腔鏡術(shù)，46例直接行宮腔鏡手術(shù)，無一例殘留，無麻醉意外、穿孔、TURP等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)。Faivre等[5]認為宮腔鏡下清除妊娠殘留物是安全有效的，可以取代傳統(tǒng)的清宮術(shù)。Rein等[6]對95例宮腔妊娠物殘留的患者進行研究，42例為超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，53例患者為宮腔鏡下清除殘留物，3個月后行宮腔鏡下二探術(shù)，宮腔粘連的發(fā)生率分別為30.8%和4.2%，再次妊娠率分別為68.8%和59.9%，宮腔鏡下清宮術(shù)可以減少宮腔粘連的發(fā)生率，具有更高的再次妊娠率。亦有學(xué)者報道，宮腔鏡下清除妊娠物殘留的患者再次妊娠的時間間隔短于接受傳統(tǒng)清宮術(shù)的患者，這與傳統(tǒng)的清宮術(shù)更易造成輸卵管阻塞及宮腔粘連等并發(fā)癥有關(guān)[7]。國內(nèi)顧宇等[8]報道，106例胚胎物殘留的患者中有38例在宮腔鏡檢查前進行了1～3次刮宮術(shù)而仍未完全取出殘留物，而用宮腔鏡手術(shù)治療均1次完全清除。張斌[9]研究結(jié)果證實葡萄胎二次清宮應(yīng)用宮腔鏡效果肯定，可作為常規(guī)手術(shù)。本研究中，超聲提示宮腔殘留的37例葡萄胎患者，經(jīng)宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)，術(shù)后無再次殘留及并發(fā)癥發(fā)生；另有5例葡萄胎為首次宮腔鏡下清宮，均一次清除干凈，手術(shù)順利。宮腔鏡用于葡萄胎首次清宮目前尚無報道，因葡萄胎通常子宮大而軟，膨?qū)m壓力下是否造成滋養(yǎng)細胞擴散，目前尚不明確，雖然宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)可以明顯降低葡萄胎殘留的發(fā)生率，但其安全性還需進一步研究。

GTN是目前唯一無需組織病理學(xué)證據(jù)即可做出臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤，所以有臨床誤診的可能。GTN的臨床診斷主要依據(jù)是檢測葡萄胎清除后或消除妊娠殘留物后，血HCG水平的變化以及影像學(xué)檢查結(jié)果。典型的GTN容易診斷。但在臨床上一些不典型的GTN，或早期局限于子宮的GTN，很難與妊娠后的宮腔殘留以及特殊部位的妊娠相鑒別。在診斷GTN之前均需排除妊娠物宮腔殘留以及再次妊娠。超聲影像學(xué)能為臨床提供一定有價值的信息。妊娠清除后，超聲提示宮腔占位時通常有以下幾種情況：①由于子宮宮腔形態(tài)異常，位置過度屈曲，子宮過大、過軟以及操作者經(jīng)驗不足，所造成的宮腔殘留，殘留病灶與子宮肌壁邊界清楚。②殘留的妊娠組織與子宮肌壁粘連，如殘留附壁絨毛具有活性，則與肌壁間可見血流信號。③當(dāng)殘留的絨毛或滋養(yǎng)細胞團增生活躍，向肌層內(nèi)嵌入生長，組織壞死時，彩超可以顯示宮壁肌層回聲異常，病灶周圍可見豐富血流信號。④具有侵襲性滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層內(nèi)，在肌壁內(nèi)形成病灶，突向?qū)m腔，部分病例可同時合并宮腔內(nèi)殘留。由此可見，典型的GTN的超聲影像學(xué)表現(xiàn)為病灶侵蝕肌層及低阻血流頻譜，易與宮角或瘢痕處妊娠混淆，超聲診斷GTN并非特異，仍有其局限性[10-11]。佐滿珍等[12]報道，超聲診斷GTN準(zhǔn)確率僅為16.67%。顧宇等[13]研究表明，非GTN組和GTN組在超聲檢查提示血流信號豐富方面差異無顯著性。本研究中，69例患者超聲均提示宮腔殘留，其中有血流信號的34例（49.27%），診斷GTN的10例，僅占29.41%。綜上所述，不典型的GTN的明確診斷有一定困難，易誤診及漏診。如漏診GTN，不能及時化療，影響治療效果；如誤診，進行不必要化療，會給患者帶來不必要的經(jīng)濟損失及身心損害，因此，GTN及時明確診斷至關(guān)重要。

文獻報道70%的GTN患者有宮腔占位[14]性病灶，未明確診斷前盲目清宮有可能造成子宮穿孔、大出血及腫瘤細胞擴散等并發(fā)癥。同時殘留于宮角等特殊部位的小病灶容易漏刮，難以準(zhǔn)確清除。宮腔鏡的應(yīng)用，不但能一次清除殘留病灶，而且能直視下觀察有無侵蝕性病灶，必要時活檢，行組織病理學(xué)檢查明確診斷。Machtinger等[15]報道了5例PSTT患者，對其中4例行宮腔鏡下電切割病灶，術(shù)后輔助EMA/CO和EMA/EP方案化療或直接隨訪表明，患者預(yù)后良好。顧宇等[13]研究表明，根據(jù)患者臨床資料難以鑒別，宮腔鏡手術(shù)可協(xié)助明確診斷，對GTN患者預(yù)后無明顯影響，并且可以對非GTN疾病進行有效治療。本研究中，27例GTN患者中，宮腔鏡下有10例宮腔殘留，8例可見侵蝕病灶，9例宮內(nèi)無明顯異常，結(jié)合血值及影像學(xué)改變明確診斷，11例患者術(shù)后1周內(nèi)始行化療，得到及時診治。GTN在宮腔鏡下表現(xiàn)為子宮可有不同程度增大，子宮壁局部突向?qū)m腔或形成凹陷，表面可呈紫蘭色，有的血管充盈，也可見灰黃色、紅褐色凸起病灶，但子宮內(nèi)膜通常光滑較薄。在GTN的臨床應(yīng)用中，宮腔鏡檢查并未常規(guī)推薦，有學(xué)者總結(jié)了如下幾種情況，可以應(yīng)用宮腔鏡診治：①在妊娠相關(guān)疾病的鑒別診斷中，明確是否有妊娠物殘留、特殊部位妊娠及子宮內(nèi)有無惡性病灶。②葡萄胎多次清宮后殘留病灶。③GTN多次化療后的宮腔耐藥病灶，可行宮腔鏡下切除，降低化療負荷。④對于不明原因的持續(xù)低水平HCG狀態(tài)或者特殊類型的GTN，可以通過宮腔鏡檢查了解宮腔情況，內(nèi)膜活檢，尋找病因。⑤觀察和研究子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)細胞疾病的動態(tài)變化，如自然過程、化療后變化、刮宮后變化等。⑥觀察化療效果的輔助診斷指標(biāo)等[16，14]。但目前國內(nèi)外宮腔鏡用于GTN診治的研究不多，上述應(yīng)用宮腔鏡的指征還需大樣本的臨床資料證實。

由于滋養(yǎng)細胞具有取代血管內(nèi)皮細胞形成血管內(nèi)壁的親血管性特點，GTN極易侵蝕子宮肌層血管，導(dǎo)致子宮肌層病灶內(nèi)含豐富的腫瘤血管，也使腫瘤極易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，鑒于此，臨床醫(yī)生擔(dān)心大出血、子宮穿孔和癌細胞擴散等并發(fā)癥發(fā)生，限制了宮腔鏡在GTD診斷和治療中的應(yīng)用。宮腔鏡是否會加重滋養(yǎng)細胞腫瘤腹腔擴散需要進一步積累經(jīng)驗[17]。據(jù)文獻報道，輸卵管抗宮腔內(nèi)壓力為9.31 kPa，只要膨?qū)m壓力不高于此值，便可阻止膨?qū)m介質(zhì)進入腹腔，并能同時進行診斷和手術(shù)操作[18-19]。顧宇等[8]對GTN患者中有15例曾接受宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中膨?qū)m壓力均小于9.31 kPa，在隨后的治療隨訪中，均未出現(xiàn)遠處新發(fā)病灶，經(jīng)規(guī)范治療后均獲治愈，結(jié)局良好，并未發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)用于GTN鑒別診斷會增加人為造成腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。本研究69例患者中，診斷GTN27例，規(guī)范治療，預(yù)后良好?？傊瑢m腔鏡在GTD診治中有重要價值，但有出血、穿孔等風(fēng)險。如宮頸管有轉(zhuǎn)移病灶的患者、嚴(yán)重全身疾病或一般情況極差的患者嚴(yán)禁使用宮腔鏡。在對GTD患者進行宮腔鏡操作時，需注意以下幾點：①術(shù)者應(yīng)為接受過宮腔鏡專業(yè)培訓(xùn)過的醫(yī)生。②術(shù)前仔細婦科檢查，了解子宮的大小、位置及質(zhì)地，熟悉影像學(xué)提示。③保證檢查效果的前提下，盡量降低膨?qū)m壓力，控制膨?qū)m壓力在9.31 kPa之內(nèi)。④專人負責(zé)膨?qū)m液的管理，嚴(yán)防灌流液過度吸收綜合征的發(fā)生。⑤鏡體出入宮腔時，需排空空氣，防止氣體栓塞。⑥術(shù)中出血明顯，或可疑子宮穿孔者，立即停止手術(shù)。⑦盡量縮短手術(shù)時間[20]。

綜上所述，宮腔鏡用于滋養(yǎng)細胞疾病的診治有著重要的價值，如何規(guī)范臨床應(yīng)用，還需大樣本的進一步研究。

[參考文獻]

[1] 馬丁，沈鏗，崔恒.常見婦科惡性腫瘤診治指南[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：118-119.

[2] 劉萍，李懷芳.滋養(yǎng)細胞疾病9例誤診分析[J].同濟大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011：32（3）：88-91.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：336.

[4] Cohen SB，Kalter-Ferber A，Weisz BS，et al. Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue [J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001， 8（2）：199-202.

[5] Faivre E，Deffieux X，Mrazguia C，et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue and reproductive outcome：a pilot study [J]. Minim Invasive Gynecol，2009， 16（4）：487-490.

[6] Rein DT，Schmidt T，Hess AP，et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage [J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18（6）：774-778.

[7] Ben-Ami I，Melcer Y，Smorgick N， et al. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception [J]. Int J Gynaecol Obstet，2014，127（1）：86-89.

[8] 顧宇，馮鳳芝，向陽，等.腹腔鏡和/或?qū)m腔鏡在疑診妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者鑒別診斷和治療中的應(yīng)用[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志.2016，7（4）：253-258.

[9] 張斌.葡萄胎患者二次清宮應(yīng)用宮腔鏡分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2014，5（8）：77-78.

[10] 方莉，丁杰，曾海濤，等.宮腔鏡檢查在疑診妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別診斷中的價值[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2009，5（4）：370-372.

[11] 龐衍平，王碩，王秀艷.彩色多普勒超聲對宮角妊娠診斷及鑒別診斷的價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25（6）：1052-1054.

[12] 佐滿珍，楊慧瓊，汪瓊.宮腔鏡診治流產(chǎn)清宮后宮內(nèi)異?；芈昜J].中國婦幼保鍵，2008，23（9）：1274-1276.

[13] 顧宇，馮鳳芝，向陽，等.宮腔鏡手術(shù)在妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者鑒別診斷中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)刊，2015，50（3）：42-45.

[14] 朱婷婷，鹿欣.宮腔鏡和腹腔鏡在妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診治中的應(yīng)用[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2017，44（1）：31-34.

[15] Machtinger R，Gotlieb WH，Korach J，et al. Placental site trophoblastic tumor：outcome of five cases including fertility preserving management [J]. Gynecol Oncol，2005， 96（1）：56-61.

[16] 石一復(fù).再論宮腔鏡及腹腔鏡用于妊娠滋養(yǎng)細胞疾病/腫瘤診治[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（10）：1-4.

[17] 倪妍，呂衛(wèi)琴.王穩(wěn)瑩宮腔鏡在可疑妊娠滋養(yǎng)細胞疾病中應(yīng)用[[A].中華醫(yī)學(xué)會第十次全國計劃生育學(xué)學(xué)術(shù)會議論文集[C].深圳：2014：292-295.

[18] Bettocchi S，Nappi L，Ceci O，et al. What does 'diagnostic hysteroscopy' mean today？ The role of the new techniques [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2003，15（4）：303-308.

[19] 袁秀英，劉曉媚，黃麗娥，等.B超監(jiān)測下宮腔鏡電切治療瘢痕妊娠100例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生，2014， 42（3）：61-62.

[20] 馬潔稚，楊益民，徐大寶，等.滋養(yǎng)細胞腫瘤誤診為宮頸妊娠1例報道[J].腫瘤藥學(xué)，2016：6（5）：398-400.