李卿 王麗林

[摘要] 目的 探討低分子肝素鈉抗凝在肝硬化合并門靜脈血栓中的應(yīng)用效果，并評估對患者醫(yī)療費(fèi)用的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年4月在衡水市第四人民醫(yī)院住院的肝硬化合并門靜脈血栓患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各100例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉抗凝0.4 mL/次，1次/d，連續(xù)6個月。比較兩組患者凝血狀況、門靜脈血栓體積、不良反應(yīng)、住院時間及住院費(fèi)用等指標(biāo)。 結(jié)果 治療后2周及治療后1、2、4、6個月，觀察組門靜脈血栓平均體積均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組凝血酶原時間和血小板計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組門靜脈血栓再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費(fèi)用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝治療肝硬化合并門靜脈血栓，能夠顯著降低門靜脈血栓體積、提高再通率，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥和住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；門靜脈血栓；低分子肝素鈉；抗凝效果

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0069-04

Effects of low molecular weight heparin anticoagulation in cirrhotic patients with portal vein thrombosis

LI Qing WANG Lilin

Department of Gastroenterology， Hengshui Fourth Hospital， Hebei Province， Hengshui 053000， China

[Abstract] Objective To explore the effects of low molecular weight heparin anticoagulation in cirrhotic patients with portal vein thrombosis and to assess the impact on patients′ medical costs. Methods From January 2015 to April 2016， 200 cases of cirrhosis patients with portal vein thrombosis in Hengshui Fourth Hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table， with 100 cases in each group. The control group was given routine treatment and the observation group was given low molecular weight heparin sodium anticoagulant 0.4 mL， 1 time a day for six months. The coagulation status， portal vein thrombosis， adverse reactions， hospitalization time and the hospital costs were compared between the two groups. Results After 2 weeks， 1， 2， 4 month and 6 month， the average volume of portal vein thrombosis in the observation group were all lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）； there were no significant differences in prothrombin time and platelet count between the two groups （P > 0.05）. The recanalization rate of portal vein in the observation group was higher than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of complications， hospitalization time and hospitalization cost in the observation group were all lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of low molecular weight heparin sodium anticoagulation in the treatment of cirrhosis with portal vein thrombosis can significantly reduce the volume of portal vein thrombosis， improve the recanalization rate， reduce the long-term complications， shorten the hospitalization time and reduce the medical costs.

[Key words] Cirrhosis； Portal vein thrombosis； Low molecular weight heparin； Anticoagulant effect

門靜脈血栓是一種深部的血管阻塞性疾病，其中肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥的主要病因之一，門靜脈血栓阻礙門靜脈回流，加重門脈高壓，增加了門脈高壓性出血的風(fēng)險，是影響肝硬化預(yù)后惡化的因素[1-3]。臨床治療門靜脈血栓以溶栓、手術(shù)及介入等為主，其中抗凝治療被認(rèn)為是安全且有效的方式。低分子肝素是一種應(yīng)用廣泛的抗凝藥物，主要應(yīng)用在心、腦血管疾病及彌漫性血管內(nèi)凝血等疾病的治療[4-5]，目前國內(nèi)應(yīng)用低分子肝素鈉治療肝硬化合并門靜脈血栓的研究較少，本研究旨在針對肝硬化合并門靜脈血栓患者，應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝進(jìn)行治療，探討其抗凝效果，并評估其對醫(yī)療費(fèi)用的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年4月在衡水市第四人民醫(yī)院住院的肝硬化合并門靜脈血栓患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)彩色多普勒超聲或多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像等影像學(xué)檢查證實(shí)存在門靜脈血栓，明確血栓分布。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各100例。其中對照組男60例，女40例；年齡39～76歲，平均（52.7±7.9）歲；病程6～17年，平均（13.82±1.39）年；病因：病毒性肝炎70例，酒精性肝炎22例，脂肪肝5例，自身免疫性肝炎3例；Child-Pugh分級：B級42例，C級58例。觀察組男62例，女38例；年齡39～76歲，平均（50.5±8.6）歲；病程6～17年，平均（13.96±1.28）年；病因：病毒性肝炎67例，酒精性肝炎23例，脂肪肝7例，自身免疫性肝炎3例等；Child-Pugh分級B級43例，C級57例。兩組患者性別、年齡、病程、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：脾切除、門體分流或斷流術(shù)后、食管靜脈曲張術(shù)后患者；布-加綜合征、惡性腫瘤、肝移植術(shù)后、非肝臟疾病并發(fā)的門靜脈血栓形成及服用抗凝或抗血小板藥物患者；轉(zhuǎn)手術(shù)治療或放棄治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均采用非手術(shù)治療。對照組治療方案：抗炎、保肝、利尿、抑酸、抗炎、靜脈補(bǔ)充人血白蛋白等。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：6G0252008）抗凝，0.4 mL/次，1次/d，皮下注射，用藥時間為6個月[6-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 門靜脈血栓體積評估 分別于治療前、治療后2周、1、2、4個月及6個月采用彩色多普勒超聲（美國GE公司LOGIQT超聲診斷儀）觀察門靜脈血栓體積。

1.3.2凝血酶原時間和血小板計(jì)數(shù) 分別于治療前、治療后2周、1、2、4個月及6個月檢測凝血酶原時間（ACL-top 500分析）和血小板計(jì)數(shù)（SYSMAX-800i分析儀）。

1.3.3 患者門靜脈血栓再通情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間和住院費(fèi)用評估 評估患者門靜脈血栓再通率及并發(fā)癥發(fā)生率（主要包括消化道出血、腹水）；評估患者住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)門靜脈血栓平均體積比較

治療前兩組門靜脈血栓平均體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2周及治療后1、2、4、6個月，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)凝血酶原時間和血小板計(jì)數(shù)比較

治療前、治療后2周及治療后1、2、4、6個月，兩組凝血酶原時間及血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2、3。

2.3 兩組門靜脈血栓再通率、并發(fā)癥、住院時間及住院費(fèi)用比較

觀察組門靜脈血栓再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費(fèi)用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

門靜脈血栓是門靜脈主干及其分支部分、腸系膜靜脈和脾靜脈發(fā)生的血栓，可導(dǎo)致血管完全或部分閉塞，屬于肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝硬化門靜脈高壓癥的自然病程均可發(fā)生。近年來，肝硬化合并門靜脈血栓患者逐漸增加，臨床治療越來越引起關(guān)注。門靜脈血栓進(jìn)一步加重了門脈高壓，易引起消化道反復(fù)出血、頑固性腹水，加重肝功能惡化，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前臨床治療方法較多，但全身溶栓有較多禁忌證且風(fēng)險較高；肝硬化晚期患者對外科手術(shù)難以耐受，且在基層醫(yī)院難以開展；介入治療技術(shù)要求高，且費(fèi)用大[9-11]。低分子肝素是常規(guī)肝素裂解后產(chǎn)生的多聚體分子片段，是臨床常用的抗凝藥物，本研究通過應(yīng)用低分子肝素鈉，研究其在肝硬化合并門靜脈血栓治療中的作用[12-13]。

抗凝治療可以溶解已形成的血栓，防止血栓再形成或復(fù)發(fā)，但肝硬化使肝臟合成蛋白功能受損，血漿抗凝血酶濃度下降，增加了抗凝的難度和復(fù)雜性。本研究結(jié)果顯示，治療后各時間點(diǎn)觀察組門靜脈血栓平均體積均低于對照組，觀察組門靜脈血栓再通率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝治療肝硬化合并門靜脈血栓，臨床效果較好，能夠有效控制門靜脈血栓，提高再通率。低分子肝素是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，相對分子質(zhì)量在4000～6000，由于分子量較小，不容易被細(xì)胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細(xì)胞受體結(jié)合與滅活，血漿半衰期是普通肝素的2～4倍，皮下注射低分子肝素生物利用度好。主要機(jī)制是通過選擇性抑制凝血因子的活性來發(fā)揮抗凝效應(yīng)，低分子肝素對凝血因子Ⅹa有強(qiáng)大的選擇性抑制作用，可降低其活性，通過抑制內(nèi)源性凝血途徑發(fā)揮抗凝效應(yīng)。不僅能夠抑制、滅活和血小板結(jié)合的因子Ⅹa，還能夠滅活已生成的因子Ⅱa或有效阻斷抑制因子Ⅱa的生成，增加其抗因子Ⅱa活性，有助于增強(qiáng)抗因子Ⅹa的作用，因此，可通過應(yīng)用低分子肝素防治門靜脈血栓形成[14-16]。

抗凝治療過程中需注意消化道出血和其他抗凝不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組凝血酶原時間和血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組并發(fā)癥顯著降低。提示低分子肝素對凝血酶和血小板功能影響較小，降低了因影響凝血時間和血小板功能而導(dǎo)致的出血現(xiàn)象，且出血等不良反應(yīng)減少，達(dá)到了抗血栓的目的[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間和住院費(fèi)用均顯著降低。通過應(yīng)用低分子肝素鈉治療能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的康復(fù)率，減輕患者的身心痛苦，減少社會醫(yī)療費(fèi)用支出和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，因此，應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝是既有效又可以減少副作用的有效治療途徑[20]。

綜上所述，應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝治療肝硬化合并門靜脈血栓，能夠顯著降低門靜脈血栓體積、提高再通率、減少并發(fā)癥、加速康復(fù)、縮短住院時間等優(yōu)勢，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-21 本文編輯：王 娟）