蘇冬云

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者靜息心率（RHR）預(yù)測早期糖尿病腎病的價值。 方法 選擇2013年1月～2016年12月就診于揚州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院內(nèi)科門診的120例2型糖尿病患者作為研究對象，按RHR水平將入選的患者分為三組：RHR1組（RHR≤70次/min）、RHR2組（70次/min 0，P < 0.05）；RHR與估算腎小球濾過率和立臥位心率差均呈負(fù)相關(guān)（r < 0，P < 0.05）。RHR預(yù)測早期腎臟損傷ROC曲線下面積為0.881（0.806～0.956），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。其診斷界值為78次/min，敏感度為76.7%，特異度為91.1%，陽性預(yù)測值為71.8%，陰性預(yù)測值為92.1%。 結(jié)論 2型糖尿病患者的RHR與早期腎損傷相關(guān)，RHR可作為2型糖尿病發(fā)生早期糖尿病腎病的預(yù)警指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；靜息心率；腎損傷；早期糖尿病腎病

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the value of the resting heart rate （RHR） in predicting early diabetic nephropathy （EDN） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods One hundred and twenty patients with type 2 diabetes mellitus treated in department of internal medicine of Huai'an Maternity and Child Healthcare Hospital affiliated to Yangzhou university from January 2013 to December 2016 were selected as research objects. The enrolled patients were devided into RHR1 group （RHR≤70 times/min）， RHR2 group （70 times/min 0， P < 0.05）. The area under the ROC curve of early renal injury predicted by RHR was 0.881 （0.806-0.956）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The cutoff point of diagnosis was 78 times/min， sensitivity was 76.7%， specificity was 91.1%， positive predictive value was 71.8% and negative predictive value was 92.1%. Conclusion In patients with type 2 diabetes mellitus， the RHR is correlated with early injury parameters of renal function， and the RHR might be used as a warning indexes of the early diabetic nephropathy.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Resting heart rate； Renal injury； Early diabetic nephropathy

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，具有遺傳易感性，在環(huán)境因素的觸發(fā)下發(fā)病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式的改變及人口老齡化，2型糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年增高趨勢，尤其在發(fā)展中國家增加速度將更快。糖尿病腎病是2型糖尿病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為5%～20%的2型糖尿病患者在病程10～15年內(nèi)發(fā)生腎病是2型糖尿病患者死亡的重要原因之一。腎損傷在糖尿病早期就已開始，病情隱匿，傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)靈敏度低難以反映早期腎損傷[1]。靜息心率（resting heart rate，RHR）是指在清醒、不活動的安靜狀態(tài)下，每分鐘心跳的次數(shù)。一般來說，安靜狀態(tài)時理想心率為55～70次/min。高靜息心率與糖尿病腎病和心血管不良事件的發(fā)生率相關(guān)[2]。本研究探討2型糖尿病患者的RHR預(yù)測早期糖尿病腎?。╡arly diabetic nephropathy，EDN）的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月就診于揚州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院門診的120例2型糖尿病患者，其中男18例，女102例。三組間性別、年齡、體重指數(shù)、舒張壓、糖尿病病程和糖化血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢甲減、急性感染、酮癥、酮癥酸中毒、心律失常、以及自身免疫性疾??；②嚴(yán)重動脈粥樣硬化（心肌梗死、腦梗死、腦出血）、腎動脈狹窄；③高血壓；④心功能不全或衰竭；⑤基礎(chǔ)代謝率異常。按RHR水平將入選患者分為三組[4]：RHR1組（RHR≤70次/min），RHR2組（70次/min2.5 mg/mmol，女性>3.5 mg/mmol[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 記錄入選者的年齡、性別、既往病史、糖尿病病程、體重指數(shù)、血壓。

1.2.2 RHR 受試者在清晨安靜環(huán)境下休息10 min，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選擇Ⅱ?qū)?lián)作為描記對象，描記10個心動周期，用平均RR間期計算出RHR，計算公式為：心率=60/（RR間期）。

1.2.3 立臥位心率差 受試者平臥休息2 min，記錄平臥位Ⅱ?qū)?lián)心電圖后于5 s中迅速立起，并繼續(xù)記錄心電圖30次心搏。分別測量立位時和臥位時RR間期，計算出立位與臥位每分鐘心率之差。

1.2.4 尿微量白蛋白 收集晨尿，采用免疫比濁法，使用QuickRead 101儀器測定尿微量白蛋白。

1.2.5 糖化血紅蛋白、血清肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白和估算腎小球濾過率 留取空腹靜脈血，使用BIO-RAD全自動糖化血紅蛋白分析儀測量糖化血紅蛋白。使用全自動生化分析儀測量血清肌酐、血尿素氮和尿微量白蛋白。估算腎小球濾過率 = 186×（SCr）-1.154×（Age）-0.203×（0.742女性）[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，非正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，多組間比較采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗。兩變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。作RHR預(yù)測早期糖尿病腎病的受試者操作特征曲線，計算其診斷界值、ROC曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者間一般資料的比較

共入選120例受試者，其中男18例，女102例。按RHR水平分為RHR1組42例，RHR2組41例，RHR3組37例。三組間性別、年齡、體重指數(shù)、舒張壓、糖尿病病程和糖化血紅蛋白的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；三組間收縮壓和立臥位心率差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。其中，RHR3組立臥位心率差和收縮壓均高于RHR1組和RHR2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

三組間血清肌酐、估算腎小球濾過率和尿微量白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。其中，RHR3組尿微量白蛋白和估算腎小球濾過率均高于RHR1組和RHR2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。RHR3組血清肌酐高于RHR1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 RHR與各變量間的相關(guān)分析

將入選患者的RHR與年齡、體重指數(shù)、舒張壓、收縮壓、立臥位心率差、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、估算腎小球濾過率和尿微量白蛋白分別進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示，RHR與收縮壓（r = 0.467，P = 0.000）、舒張壓（r = 0.336，P = 0.000）、血肌酐（r = 0.511，P = 0.000）和尿微量白蛋白（r = 0.625， P = 0.000）均呈正相關(guān)；RHR與估算腎小球濾過率（r = -0.661，P = 0.000）和立臥位心率差（r = -0.522，P = 0.000）均呈負(fù)相關(guān)。年齡（r = 0.035，P = 0.707）、體重指數(shù)（r = -0.020，P = 0.832）、血尿素氮（r = 0.074，P = 0.424）、糖尿病病程（r = 0.143，P = 0.119）和糖化血紅蛋白（r = 0.137，P = 0.135）與RHR均無相關(guān)性。

2.4 RHR預(yù)測早期糖尿病腎病的ROC曲線分析

RHR預(yù)測早期糖尿病腎病ROC曲線的AUC為0.881（0.806～0.956），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。其診斷界值為78次/min，敏感度為76.7%，特異度為91.1%，陽性預(yù)測值為71.8%，陰性預(yù)測值為92.1%。見圖1。

3 討論

EDN的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病初期不易被覺察。一旦臨床出現(xiàn)了持續(xù)性蛋白尿，患者的病情已經(jīng)到了中晚期，病程已經(jīng)不可逆。有研究提示，EDN的早期診斷并給予有效干預(yù)的價值很大，可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，延長患者的生存期[8]。因此，早期診斷和治療EDN具有重要的臨床意義。

既往用24 h尿蛋白排泄率作為蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)，由于24 h的尿液收集保存不便，而尿mALB/Cr的檢測可以選擇隨機尿彌補此不足，由于肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物，主要由腎小球濾過，在腎小管幾乎不能被重吸收，正常情況下肌酐每日排出量保持基本恒定，一般不受尿量影響，因此，用尿mALB/Cr可以更敏感地早期診斷EDN[9-11]。有研究表明，微量蛋白尿的患者泌尿結(jié)締組織生長因子增加10倍，而大量蛋白尿患者則增加100倍[12]。尿結(jié)締組織生長因子與血清CysC的聯(lián)合檢測在篩查早期糖尿病患者的腎損害方面具有較大的臨床價值[13]。

RHR與糖尿病密切相關(guān)，增高的RHR是糖尿病的獨立危險因子，靜息心率對糖尿病的發(fā)生和預(yù)后有一定的影響[7]。RHR與2型糖尿病患者疾病進(jìn)展及治療期間的腎臟病變和心血管事件均有一定的關(guān)聯(lián)，RHR高的2型糖尿病患者心血管及腎臟預(yù)后差[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，RHR3組立臥位心率差和收縮壓均高于RHR1組和RHR2組，RHR與收縮壓和舒張壓呈正相關(guān)，與立臥位心率差均呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這些結(jié)果提示高RHR與心血管事件相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，RHR3組尿微量白蛋白和估算腎小球濾過率均高于RHR1組和RHR2組，RHR與血肌酐和尿微量白蛋白均呈正相關(guān)，與估算腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)差異，均有統(tǒng)計學(xué)意義；這些結(jié)果提示糖尿病患者高RHR與腎臟病變相關(guān)。

目前，微量白蛋白尿和尿微量白蛋白-肌酐比值是診斷EDN的常用標(biāo)準(zhǔn)，但是，它們的預(yù)測能力具有較大局限性[16]。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，RHR預(yù)測早期糖尿病腎病的ROC曲線AUC為0.881（0.806～0.956），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其診斷界值為78次/min，敏感度為76.7%，特異度為91.1%，陽性預(yù)測值為71.8%，陰性預(yù)測值為92.1%。

綜上所述，2型糖尿病患者的RHR與早期腎損傷相關(guān)，RHR操作簡便，具有一定的敏感性，較高的特異度和陰性預(yù)測值，可作為2型糖尿病EDN的預(yù)警指標(biāo)。

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