曾靜 劉雪梅 畫偉 郭彩萍 金榮華 張玉林

[摘要] 肺是艾滋?。ˋIDS）相關(guān)機(jī)會(huì)性感染（OI）常見部位，有很高的發(fā)病率和死亡率。AIDS肺部OI的病原譜廣泛，包括細(xì)菌、分枝桿菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但最常見的還是細(xì)菌、分枝桿菌和真菌。其臨床表現(xiàn)及診治方面都存在一定的特點(diǎn)。本文對AIDS肺部OI相關(guān)特征進(jìn)行綜述，希望對讀者有益。

[關(guān)鍵詞] 人免疫缺陷病毒；艾滋病；機(jī)會(huì)性感染；細(xì)菌性肺炎；肺結(jié)核；肺孢子菌肺炎

[中圖分類號(hào)] R512.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（a）-0031-04

Pulmonary opportunistic infection in AIDS

ZENG Jing LIU Xuemei HUA Wei GUO Caiping JIN Ronghua

Department of Infectious Diseases， Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] Pulmonary is a common target organ of opportunistic infection （OI） in acquired immune deficiency syndrome （AIDS）， with a high incidence and mortality. The pathogenic spectrum of the pulmonary OI in AIDS is widespread， including bacteria， mycobacteria， fungi， viruses and parasites， and bacterial fungi， but the most common bacteria are bacterial， mycobacteria and fungi. There are certain characteristics in the clinical manifestation and the diagnosis and treatment. In this paper， the related characteristics of pulmonary OI in AIDS a reviewed， and hope is beneficial to the reader.

[Key words] HIV； Acquired immune deficiency syndrome； Opportunistic infection； Bacterial pneumonia； Pulmonary tuberculosis； Pneumocystis pneumonia

人免疫缺陷病毒（HIV）進(jìn)入人體后攻擊以CD4細(xì)胞為代表的免疫細(xì)胞，造成免疫缺陷，極易在艾滋?。ˋIDS）期發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染（opportunistic infection，OI），其中肺是最常見感染部位。對于許多未曾聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（combined antiretroviral therapy，cART）以及初診為HIV感染者來說，肺部感染作為首發(fā)癥狀非常常見，且病情較重，易于漏診誤診，需要引起臨床醫(yī)生足夠重視。本文系統(tǒng)闡述常見AIDS相關(guān)肺部OI的臨床學(xué)特征。

1 常見病原體及流行病學(xué)

肺孢子菌肺炎（PCP）、肺結(jié)核和復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎（12個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生2次）是美國10種常見AIDS定義性疾病中的3種[1]。PCP發(fā)生率隨cART明顯下降，但PCP卻作為HIV感染者首發(fā)疾病非常常見，且死亡率較高。PCP和結(jié)核病是西歐地區(qū)最常見的2種AIDS指示病，結(jié)核病是中東歐最常見的AIDS指示病。結(jié)核桿菌（TB）已明確成為中低收入國家人群的最主要病原體[2]。我國HIV感染者常見的是細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、PCP。

2 肺炎評估與診斷

同非HIV感染者一樣，X線肺部浸潤影是診斷肺炎必要條件。通常以急性、亞急性起病，可有咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，以及畏寒、發(fā)熱、出汗、消瘦、乏力等全身感染毒性癥狀。上述癥狀輕重和有無一方面取決于不同病原體感染，另一方面取決于感染部位、病灶特征及機(jī)體免疫狀況。由于多數(shù)患者臨床癥狀不典型，詳細(xì)和可信的病史采集對疾病診斷幫助很大，但在實(shí)際操作中往往失真。體格檢查陽性結(jié)果對于不同病原體感染以及不同個(gè)體差異很大。常規(guī)和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對于感染的定性、機(jī)體一般狀況、機(jī)體免疫力判斷、病情評估以及病原學(xué)診斷非常重要。與其他能夠?qū)е路尾拷櫽昂?或相關(guān)臨床表現(xiàn)疾病相鑒別是其診斷不可忽缺的重要環(huán)節(jié)。

3 不同病原體肺部感染的臨床特征

3.1 細(xì)菌性肺炎

AIDS人群中細(xì)菌性肺炎發(fā)病率高于非AIDS人群，常反復(fù)發(fā)作，也可能是HIV隱性感染首發(fā)表現(xiàn)。因此，對所有細(xì)菌性肺炎患者都要考慮是否感染HIV，尤其是無肺炎高危因素或反復(fù)發(fā)作者。同非HIV感染者一樣，HIV感染人群常見病原體為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌[3]，非典型病原體肺炎相對少見，但銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌肺炎常見。其中銅綠假單胞菌肺炎高危因素包括：CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、結(jié)構(gòu)性肺病、中性粒細(xì)胞減少、使用糖皮質(zhì)激素和嚴(yán)重營養(yǎng)不良等；而金黃色葡萄球菌肺炎高危因素包括：流感病毒感染、靜脈吸毒等。

無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，HIV感染者都可發(fā)生細(xì)菌性肺炎。隨著CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降其發(fā)病率會(huì)增加[3]，菌血癥和敗血癥也會(huì)隨之增加，尤其是肺炎鏈球菌肺炎。其臨床表現(xiàn)與非HIV感染者相似，通常急性起病，可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰及呼吸困難。實(shí)驗(yàn)室檢查常有明顯的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以及中性粒細(xì)胞比例升高。影像學(xué)檢查與非HIV感染者相似，多為單側(cè)、局灶性、節(jié)段性肺葉實(shí)變，偶伴胸腔積液。部分流感嗜血桿菌肺炎可出現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)性或混合間質(zhì)性肺泡浸潤，這與PCP很難鑒別?？梢罁?jù)社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，盡可能收集樣本行病原學(xué)檢查非常重要。

治療原則與非HIV感染者相似，β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療。不推薦單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，因?yàn)槠溆性黾臃窝祖溓蚓退幍娘L(fēng)險(xiǎn)[4]。當(dāng)患者對青霉素過敏時(shí)，可用氟喹諾酮類代替β-內(nèi)酰胺類，多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)脂類藥物。氟喹諾酮類藥物有抗分枝桿菌活性，若不除外分枝桿菌感染，單用該藥會(huì)增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)。肺炎球菌多糖疫苗有一定的預(yù)防作用，一般需每5年重復(fù)接種。對于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL患者，由于免疫缺陷，疫苗效果會(huì)受影響。有效的cART是預(yù)防細(xì)菌性肺炎反復(fù)發(fā)生的關(guān)鍵[5]。此外，每年流感季節(jié)來臨之際，接種疫苗非常必要。戒煙是預(yù)防所有呼吸道感染不可或缺的措施[6]。

3.2 肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌感染

據(jù)估計(jì)，世界上約有1/3人口感染了TB。與非HIV感染者相比，HIV感染者潛伏TB感染的活化風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，都可發(fā)生肺結(jié)核，且計(jì)數(shù)越低其發(fā)生率越高，肺外或播散性TB感染發(fā)生率也明顯增加。HIV感染者中CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)>350～400個(gè)/μL的肺結(jié)核臨床表現(xiàn)與非HIV感染者類似，通常病灶局限于肺部。典型癥狀包括：發(fā)熱、盜汗、咳嗽（通常持續(xù)3周以上）、厭食、消瘦[8]。胸部檢查可有肺實(shí)變體征，偶伴胸腔積液。典型影像學(xué)表現(xiàn)包括：單側(cè)或雙側(cè)肺上葉纖維結(jié)節(jié)樣浸潤伴或不伴空洞。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的HIV感染者可有肺外受累表現(xiàn)，可出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如：肝功異常、貧血、白細(xì)胞、血小板減少等。影像學(xué)通常為中下肺葉浸潤陰影或粟粒樣彌漫分布，但有時(shí)可表現(xiàn)正常。在晚期HIV感染者或AIDS患者中，胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大較為常見，但病灶空洞較為少見。根據(jù)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其中痰涂片抗酸染色和痰TB培養(yǎng)對診斷尤為重要[9]。由于HIV感染者具有結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)，建議在TB感染高發(fā)地區(qū)開展TB潛伏感染篩查及預(yù)防用藥。預(yù)防用藥一般選擇9個(gè)月異煙肼（INH）治療，有時(shí)需加用維生素B6，25 mg/d，以減少其對周圍神經(jīng)的損害[10]。免疫學(xué)篩查方法包括：γ-干擾素釋放試驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)[11-12]。

早期、足量、規(guī)則、全程是其治療原則，提倡直接觀察治療。初始4聯(lián)方案為：異煙肼（INH），利福平（RIF）/利福布?。≧FB），吡嗪酰胺，乙胺丁醇（EMB）。療程為6個(gè)月（2HRZE/4HR），前2個(gè)月強(qiáng)化期，每日1次，初始4聯(lián)療法，之后繼續(xù)期應(yīng)用INH、RIF，每日1次，共治療4個(gè)月（或者2H3R3Z3E3/4H3R3，初始4聯(lián)療法隔日1次，共治療2個(gè)月，之后INH、RIF隔日1次，共治療4個(gè)月）。如痰涂片為陽性患者，治療到第2個(gè)月末仍為陽性，則應(yīng)延長1個(gè)月的強(qiáng)化期治療之后方案不變，第3個(gè)月末增加1次查痰。若第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片仍為陽性者為初治失敗，要考慮是否耐藥[13]。對cART患者要充分考量利福霉素類、蛋白酶抑制劑及非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的藥物相互作用[7]。此外，對于尚未cART者抗TB治療同時(shí)，根據(jù)病情及免疫狀況確定何時(shí)開始cART非常關(guān)鍵，因?yàn)門B相關(guān)免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）的發(fā)生及程度直接關(guān)系到治療成敗和患者的預(yù)后。原則上有效抗TB治療至少2周以后開始cART，且病情越重及CD4越低，則越需延遲開始時(shí)間，同時(shí)注意IRIS的監(jiān)測與處理[7]。

另外，HIV感染者伴嚴(yán)重免疫缺陷是感染非結(jié)核分枝桿菌的高危因素，其中鳥復(fù)合分枝桿菌（MAC）最常見（主要包括鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌兩種）。與結(jié)核病不同，MAC一般不會(huì)在人與人之間傳播。MAC肺病臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但癥狀較輕。腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較高，但胃腸道內(nèi)窺鏡檢查多無明確病灶，肺外病變也較為常見。影像學(xué)檢查多與肺結(jié)核類似，臨床較難鑒別，最終依賴病原學(xué)檢查來確診[14]。治療包括：大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）聯(lián)合EMB和/或利福霉素（RIF、RFB）；二線治療方案包括：喹諾酮類（左氧氟沙星和莫西沙星）、阿米卡星、利奈唑胺等，但總體療效不容樂觀。CD4細(xì)胞<50個(gè)/μL的患者推薦阿奇霉素預(yù)防用藥。

3.3 PCP

PCP是AIDS最具特征性的OI之一，約90%發(fā)生在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的人群[5]。通常亞急性起病，持續(xù)3～4周，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難[15]。胸部查體偶聞及濕啰音。典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對稱磨玻璃影，可見網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，濃密斑片狀影或云團(tuán)狀影[5]。病灶往往從肺門周圍起源（蝴蝶影），隨病情加重逐漸累積全肺，少數(shù)可出現(xiàn)單側(cè)或不對稱性陰影、薄壁囊腫或肺囊腫，但很少有胸腔積液和胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。極少數(shù)胸片正常，需要通過高分辨率胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）診斷，若HRCT上仍無異?？膳懦齈CP診斷[15]。多數(shù)重癥病例出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高，但無特異性。肺孢子菌無法培養(yǎng)，支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。此外，S-腺苷甲硫氨酸水平的降低和β-D-葡聚糖水平的升高有一定的診斷價(jià)值[15]。

21 d的標(biāo)準(zhǔn)治療方案可使多數(shù)患者癥狀消失，但部分病例需延長療程。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑（TMP-SMX）是一線治療方案[15]。替代方案包括噴他脒和克林霉素加伯氨喹。輔助糖皮質(zhì)激素療法用于中至重度PCP[動(dòng)脈血氧分壓<70 mmHg或肺泡動(dòng)脈氧分壓差≥35 mmHg的患者（1 mmHg=0.133 kPa）]，治療方案為應(yīng)用潑尼松第1～5天，40 mg，2次/d；第6～10天，40 mg，一日一次；第11～21天，20 mg，1次/d[17]。同時(shí)cART和抗PCP雙重治療患者可能發(fā)展為IRIS，甚至呼吸衰竭。對于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL或者有口咽念珠菌感染病史患者應(yīng)采取一級預(yù)防，對有PCP病史患者采取二級預(yù)防。1～2個(gè)劑量的TMP-SMX是推薦預(yù)防藥物[15]，替代方案包括氨苯砜加甲酰四氫葉酸，阿托伐醌和霧化噴他脒加或者不加乙胺嘧啶[16]。

3.4 其他真菌性肺炎

在HIV感染者中，多種真菌可引起肺炎。新型隱球菌感染是引起HIV感染相關(guān)性腦膜炎最常見原因，肺炎多發(fā)生在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL的人群中[18]。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛，甚至發(fā)生急性呼吸衰竭。體格檢查可聞及濕啰音，偶伴胸腔積液。影像學(xué)表現(xiàn)可為間質(zhì)浸潤影、結(jié)節(jié)影和薄壁空洞[19]。肺隱球菌病確診依靠標(biāo)本墨汁染色或培養(yǎng)出病原體。治療上同隱球菌性腦膜炎，推薦兩性霉素B、其脂質(zhì)體聯(lián)合/不聯(lián)合氟胞嘧啶作為誘導(dǎo)治療，氟康唑鞏固和維持治療，不推薦一級預(yù)防[20-21]?？笻IV和抗隱球菌的雙重治療可引起IRIS。馬爾尼菲青霉菌（PM）是青霉屬中唯一的二倍體真菌，分菌絲和酵母兩種型態(tài)，只有后者致病。PM是熱帶地區(qū)病，東南亞和我國南方多見。主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，軟疣狀皮膚損害，血培養(yǎng)陽性率高。胸片可出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)狀浸潤，局限性肺泡浸潤或空洞病變。除肺部病變，還可出現(xiàn)皮膚損害及肝脾淋巴結(jié)腫大等[22]。皮膚活檢或血液、骨髓抽取液中培養(yǎng)出病原體是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特征型皮疹也有一定診斷意義。目前一線方案為應(yīng)用2周的兩性霉素B，每天0.7～1.0 mg/kg或其脂質(zhì)體5～6 mg/kg，然后10周應(yīng)用伊曲康唑，400 mg/d，維持治療[23]，之后再繼續(xù)應(yīng)用伊曲康唑，400 mg/d，進(jìn)行預(yù)防治療，直到到CD4>100個(gè)/μL。要注意伊曲康唑與抗HIV藥物的相互作用。此外，其他真菌病，如：粗球孢子菌、組織胞漿菌、曲霉菌屬（尤其是煙曲霉）肺部感染在AIDS病例也可見到。上述真菌感染依賴于病原學(xué)診斷，治療以兩性霉素B為代表的綜合抗真菌治療為主，要充分考慮抗真菌藥與抗HIV藥物相互作用及可能誘發(fā)的IRIS。

3.5 巨細(xì)胞病毒（CMV）性肺炎

視網(wǎng)膜炎、食管炎、結(jié)腸炎是CMV感染所引起的常見疾病，但肺炎罕見[24]。多數(shù)CMV性肺炎見于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL的人群，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難[24]。影像學(xué)呈多樣性是其重要特征，包括網(wǎng)狀或磨玻璃樣陰影，肺泡浸潤、結(jié)節(jié)影和索條影等，有時(shí)可見胸腔積液。全血PCR是診斷CMV的敏感指標(biāo)，通過細(xì)胞內(nèi)病毒包涵體和肺部廣泛特異性病理改變可明確診斷。即使CMV性肺炎罕見，肺部CMV病原學(xué)陽性也要慎重診斷。靜脈更昔洛韋或膦甲酸鈉可用于治療CMV性肺炎[17]。不主張進(jìn)行一級預(yù)防，但對CD4細(xì)胞<200個(gè)/μL的患者應(yīng)定期檢查眼底，及早發(fā)現(xiàn)CMV性視網(wǎng)膜炎[17]。

3.6 寄生蟲性肺炎

弓形體是HIV感染者肺部寄生蟲感染的常見病原體，多感染腦部，肺部受累少見。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難[24-25]。影像學(xué)檢查通常表現(xiàn)為雙側(cè)肺浸潤[24]，也可伴胸腔積液。病原體檢查是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，幾乎所有感染者血清弓形蟲IgG抗體都為陽性，若為陰性，可基本排除感染?；前粪奏ぜ右野粪奏な且痪€治療藥物，聯(lián)合亞葉酸鈣給藥能降低乙胺嘧啶的毒性?？肆置顾丶右野粪奏ず蚑MP-SMX是主要替選藥物[24]。

4 總結(jié)

肺部OI發(fā)病率較高，是導(dǎo)致AIDS死亡最常見原因。病原體多樣，多為混合感染，感染部位常為包括肺部以外器官的系統(tǒng)性感染。最為重要的是臨床上許多患者因?yàn)榉尾扛腥揪驮\而發(fā)現(xiàn)是HIV感染者。這就需要臨床醫(yī)生熟悉并重視這類疾病，做到早診斷、早治療且正確治療。緊緊抓住AIDS肺部OI的臨床特征是正確診斷的關(guān)鍵。臨床工作中有意識(shí)地篩查HIV抗體和CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)可及早發(fā)現(xiàn)HIV感染相關(guān)的肺部OI。對于這類疾病的治療除了針對肺部感染病原體的有效治療外，還要兼顧全身治療，并需要關(guān)注機(jī)體免疫力以及與IRIS，準(zhǔn)確把握抗HIV治療時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：萬 平）