李紅新 溫海明 徐 寧 勞燕萍

氯胺酮作為一種傳統(tǒng)的靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)呼吸影響很小的優(yōu)點(diǎn)，為體表短小手術(shù)的常用麻醉劑，但由于其存在精神異常及交感興奮等副作用，限制了其在臨床上的廣泛使用。右美托咪定(Dex)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效快，作用時(shí)間短，具有中樞性抗交感、抗焦慮的作用，可使患者產(chǎn)生一種近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，并具有鎮(zhèn)痛作用，廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉。我們前期的研究表明[1-2]，術(shù)前10 min給予Dex 負(fù)荷劑量1 μg/kg，術(shù)中持續(xù)給予Dex 0.5 μg/(kg·h)靜脈泵注維持，復(fù)合氯胺酮、異丙酚麻醉可以穩(wěn)定圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)及提高術(shù)畢患者復(fù)蘇質(zhì)量，但對(duì)于復(fù)合Dex的適宜劑量及給藥方式，尚未有深入研究。本研究擬采用不同劑量的Dex伍用氯胺酮及異丙酚，以尋求更為精準(zhǔn)、舒適、安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過本院倫理委員會(huì)同意，簽署患者知情同意書，選取2016年10月—2017年10月在本院行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，采用隨機(jī)數(shù)字法分為3組，D1組、D2組、D3組，每組各20例。所有患者無肝腎功能明顯異常，無嚴(yán)重心肺功能疾患，無長期服藥病史。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別性別(男/女)年齡(y)身高(cm)體質(zhì)量(kg)D1組8/1233．5±7．6161．5±7．452．7±1．4D2組13/732．6±8．3159．8±6．553．2±1．5D3組8/1234．1±5．3162．7±8．252．3±1．1

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓(SBP、DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。開放上肢靜脈通道，面罩吸純氧3 L/min。所有患者手術(shù)前10 min給予1 μg/kg Dex(恩華藥業(yè)，批號(hào)：20160101)緩慢靜脈泵注(10 min內(nèi)注射完畢)，麻醉誘導(dǎo)及維持：將丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(B.Braun Melsungen AG，批號(hào)：160330300)與氯胺酮(福建古田，批號(hào)：1505224)按質(zhì)量比2∶1配成混合液(PK液)[1]，誘導(dǎo)劑量按丙泊酚劑量2 mg/kg緩慢靜脈輸注PK液(1 min內(nèi)注射完畢)，麻醉維持按丙泊酚用量3 mg/(kg·h)靜脈泵注維持。D1組患者在Dex首劑泵注完畢后繼以0.3 μg/(kg·h)靜脈泵注維持；D2組患者在Dex首劑泵注完畢后繼以0.5 μg/(kg·h)靜脈泵注維持；D3組患者在Dex首劑泵注完畢后繼以0.7 μg/(kg·h)靜脈泵注維持。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用靜脈麻醉藥物及Dex，術(shù)中患者如有肢體反應(yīng)時(shí)，靜脈推注PK混合液3 mL；若患者術(shù)中心動(dòng)過緩(HR<60次/分)，予以阿托品0.5 mg靜脈注射。術(shù)畢送恢復(fù)室待清醒，并繼續(xù)觀察1 h再送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者給Dex前(t1)、麻醉誘導(dǎo)前(t2)、手術(shù)切皮時(shí)(t3)、搔扒病灶時(shí)(t4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t5)、術(shù)后清醒時(shí)(t6)的SBP、DBP、HR；記錄3組患者丙泊酚用量、氯胺酮用量、體動(dòng)例數(shù)及術(shù)中不良情況處理；記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(以手術(shù)結(jié)束后患者呼之睜眼)、定向力恢復(fù)時(shí)間(能正確回答姓名、年齡、所處環(huán)境等)；觀察患者復(fù)蘇期精神情緒變化，如躁動(dòng)、譫妄，并于患者定向力恢復(fù)后1 h(t7)、2 h(t8)、4 h(t9)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分，隨訪術(shù)中知曉情況。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(VAS)：0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期循環(huán)功能變化

組內(nèi)比較，D1、D2、D3組患者SBP、DBP、HR在t2時(shí)間點(diǎn)較t1時(shí)間點(diǎn)有明顯降低(P<0.05)；D2組患者HR在t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)較t1時(shí)間點(diǎn)有下降(P<0.05)；D3組患者SBP、DBP、HR在t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)較t1時(shí)間點(diǎn)有下降(P<0.05)。組間比較，D2組HR在t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)較D1組有下降(P<0.05)；D3組SBP、DBP、HR在t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)較D1、D2組均有下降(P<0.05)，其中D3組有2例發(fā)生心動(dòng)過緩，需用阿托品糾正。見表2。

組別t1t2t3SBPDBPHRSBPDBPHRSBPDBPHRD1組113±266±485±2103±31)58±21)76±11)118±267±288±1D2組115±167±380±2101±21)60±11)68±11)117±269±1 69±51)2)D3組114±168±283±1104±11)59±11)62±11) 102±11)3)4) 57±11)3)4) 60±21)3)4)組別t4t5t6SBPDBPHRSBPDBPHRSBPDBPHRD1組116±170±187±2117±271±189±1115±169±193±7D2組114±271±2 70±21)2)116±370±4 69±31)2)112±268±178±1D3組 101±11)3)4) 58±21)3)4) 63±71)3)4) 98±21)3)4) 57±21)3)4) 64±51)3)4)117±169±179±5

注：1)與t1比P<0.05;2)同D1組比，P<0.05;3)同D1組比，P<0.05;4)同D2組比，P<0.05

2.2 氯胺酮與丙泊酚用量及術(shù)中特殊情況

與D1組患者相比，D2組、D3組患者丙泊酚與氯胺酮用量低于D1組(P<0.05)；D3組患者丙泊酚用量、氯胺酮用量低于D2組患者(P<0.05)；D2組患者有1例發(fā)生心動(dòng)過緩，發(fā)生率為5%，D3組患者有2例發(fā)生心動(dòng)過緩，發(fā)生率為10%，高于D1組；兩組患者術(shù)中均無SpO2低于90%需托下頜者。見表3。

組別丙泊酚(mg)氯胺酮(mg)體動(dòng)發(fā)生竇性心動(dòng)過緩D1組146±473±32(10)0(0)D2組128±31)64±21)0(0)1(5)3)D3組100±81)2)50±41)2)0(0)2(10)3)

注：1)與D1組比，P<0.05;2)同D2組比，P<0.05;3)同D1組比，P<0.05

2.3 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)

與D1組相比，D2、D3組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均長于D1組(P<0.05)；D1組患者有1例發(fā)生了躁動(dòng)，發(fā)生率為5%。見表4。

組別手術(shù)時(shí)間意識(shí)恢復(fù)時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間D1組33．7±7．513．6±2．719．8±3．1D2組30．8±2．820．8±3．41)28．3±2．11)D3組37．5±4．824．3±4．21)30．2±3．11)

注：1)與D1組比，P<0.05

2.4 復(fù)蘇期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分

在疼痛評(píng)分(VAS)中，D3組在t7、t8時(shí)間點(diǎn)評(píng)分低于D1組與D2組；在鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分中，D3組在t7、t8、t9時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均高于D1、D2組；3組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。見表5。

表5 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 分)

注：1)與D1組比，P<0.05；2)與D2組比，P<0.05；3)同D1組比，P<0.05;4)同D2組比，P<0.05

3 討論

頸淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌通過淋巴管或血行到達(dá)頸部或頸部淺深層淋巴結(jié)，形成冷膿腫或潰瘍，常需手術(shù)予以切除。由于手術(shù)部位表淺，無需肌松，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，臨床上常以靜脈全麻為主。

我們前期的研究表明[1-2]，氯胺酮復(fù)合丙泊酚和右美托咪定[術(shù)前首劑1 μg/kg，術(shù)中持續(xù)給予Dex 0.5 (μg/kg·h)靜脈泵注維持]，在行頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)中取得了較為滿意的麻醉效果，但存在心率較術(shù)前有下降(P<0.05)等循環(huán)波動(dòng)情況及復(fù)蘇期個(gè)體表現(xiàn)差異。在此基礎(chǔ)上，本研究采用不同劑量的Dex持續(xù)輸注。Dex是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響呈現(xiàn)雙相作用，受劑量和給藥速度的影響[3]，緩慢給予負(fù)荷量，給藥時(shí)間超過10 min，由于中樞性抗交感和增加迷走神經(jīng)活性的作用，血壓和心率可發(fā)生中度下降。在本組實(shí)驗(yàn)中，3組患者的SBP、DBP、HR在t2時(shí)間點(diǎn)均有不同程度的下降，但在持續(xù)給藥階段，3組患者的循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)略有差異。D2組患者的心率在t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)較t1時(shí)間點(diǎn)有下降，D3組患者SBP、DBP、HR在t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)也較t1時(shí)間點(diǎn)有下降，其中D3組患者有2例發(fā)生了心動(dòng)過緩，可能由于持續(xù)輸注階段，Dex持續(xù)輸注劑量的不同，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)也不同，表現(xiàn)出Dex具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、交感神經(jīng)抑制作用。氯胺酮為非競爭性的NMDA受體拮抗劑，其對(duì)NMDA受體的阻滯作用是產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛的主要原因，同時(shí)也可升高藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素(NE)的濃度，興奮心血管中樞，表現(xiàn)為外周循環(huán)血壓升高、心率加快。在本研究中，伍用Dex后有效地抑制了氯胺酮的交感興奮效應(yīng)，其中D1組患者的循環(huán)穩(wěn)定作用優(yōu)于D2、D3組患者。

國內(nèi)外的研究表明,在全身麻醉時(shí)復(fù)合使用右美托咪定，可以明顯減少吸入麻醉藥和靜脈麻醉劑的用量[4-8]。在本研究中，D1、D2、D3組患者丙泊酚和氯胺酮用量呈遞減趨勢(shì)，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，可見隨著Dex輸注量的增加，其對(duì)靜脈麻醉藥的節(jié)儉作用也在增加，相應(yīng)地減少了靜脈麻醉藥物的副作用。氯胺酮對(duì)NMDA受體上的氯胺酮原發(fā)作用位點(diǎn)的阻滯與氯胺酮發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用密切相關(guān)，但同時(shí)也是引起氯胺酮產(chǎn)生遺忘、幻覺、噩夢(mèng)等精神癥狀副反應(yīng)的主要原因。在對(duì)先天性心臟病患者非心臟手術(shù)的研究中，聯(lián)合應(yīng)用Dex和氯胺酮，結(jié)果顯示氯胺酮的譫妄反應(yīng)可被Dex減輕[9]。最近的研究顯示，Dex對(duì)于術(shù)后譫妄的預(yù)防有明顯的效果，可以明顯降低譫妄的發(fā)生率，減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量[10]。在本組實(shí)驗(yàn)中，3組患者術(shù)后的躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率都比較低，但D2、D3組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均長于D1組，這可能與Dex的輸注量較大，表現(xiàn)出劑量相關(guān)性的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

Dex作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，有研究表明，α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑能夠模擬腦內(nèi)對(duì)引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)起重要作用的特殊區(qū)域的活性，可以使患者達(dá)到一種類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11]。在本組實(shí)驗(yàn)中，在t7、t8、t9時(shí)間點(diǎn)，D3組患者的Ramsay評(píng)分高于D1、D2組患者。在t7、t8時(shí)間點(diǎn)，D3組患者VAS評(píng)分低于D1、D2組患者，可見隨著Dex用量的增加，其術(shù)后的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用也相應(yīng)地增加。

綜上所述，3種不同劑量的Dex持續(xù)輸注復(fù)合丙泊酚、氯胺酮麻醉方案均可完成頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)，但隨著Dex輸注量的加大，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響及術(shù)畢復(fù)蘇時(shí)間均有相應(yīng)的增加，低劑量的Dex復(fù)合方案[首劑1 μg/kg，術(shù)中持續(xù)給予Dex 0.5 μg/(kg·h)]具有更為穩(wěn)定的循環(huán)穩(wěn)定性，可能更適合于此類體表短小手術(shù)的麻醉。

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